手法复位+克氏针治疗锁骨骨折

       锁骨骨折为骨伤科临床常见病，约占全身骨折的6．8％。由于锁骨的解剖形态特殊，骨折好发于中l／3，且青壮年居多。“钳持端提回旋手法复位经皮逆行穿针内固定治疗锁骨骨折”是根据锁骨的生理解剖特点及生物力学原理，通过反复的模拟试验而应用于临床，利用锁骨端提钳结合手法复位，使锁骨干各段各型均能达到解剖对位或近解剖对位，经皮逆行穿针内固定能可靠地维持复位后的位置，从而保证了骨折在解剖或近解剖位置上愈合，克服了其他疗法的不足，达到了恢复锁骨正常形态和功能的目的。
       诊断标准
       一、西医标准
       1.间接或直接暴力受伤史；
       2.局部肿胀、压痛，锁骨中外l／3畸形或骨擦感；
       3.注意少数病人臂丛神经及锁骨下血管的损伤；
       4.参照X线平片检查。
       二、中医标准
       1.有外伤史；
       2.多发于锁骨中1／3或中外1／3交界处；
       3.骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音；
       4.X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。
       三、分类
       1.青枝骨折 多见于幼儿，骨折处形成向上弯曲的弓形；
       2.横断型骨折 多见于成年人，骨折可具有典型的重叠，近端向上后移位，远端向下前方移位；
       3.粉碎型骨折 多为直接暴力引起，常于中1／3处有小骨片呈重叠移位。
       适应证
       1.符合锁骨骨折诊断标准；
       2.年龄18岁～65岁；
       3.骨折发生在2周以内；
       4.锁骨干部骨折，骨折端明显移位。
       禁忌证
       合并臂丛神经或锁骨下血管损伤需手术切开探查者，已接受其他治疗方法影响该法治疗者，合并严重疾病、不能耐受治疗操作者，均不适合该方法。
       操作方法
       一、术前准备
       1.术前常规检查血常规、肝功能、心电图、血凝四项，确认无手术禁忌证。
       2.术前清洁皮肤，监测病人生命体征，确认病人无严重并发损伤，符合课题纳入标准。
       3.鉴定各项协议书。
       二、麻醉方式
       1.麻醉药物：2％利多卡因10毫升～15毫升，用生理盐水稀释至1％。
       2.麻醉方法：采用臂丛神经(肌间沟)阻滞，或局部浸润麻醉。
       三、手术体位
       患者取端坐位坐于高度适宜的椅子上，双手各指相互交叉置于胸腹部，双上臂自然下垂于体侧。采用仰卧位时，患肩应接近手术床的边缘并垫高约30°，肩胛冈上缘悬空，以利于克氏针从肩后侧穿出。
       四、消毒与铺巾
       采用肩部手术常规消毒方法进行消毒。坐位时用无菌巾遮挡患侧头面部，于肩部铺无菌洞巾，充分显露骨折端及肩胛骨上缘。仰卧位时，按常规肩部手术铺巾，注意肩后侧应充分暴露。
       五、器械选择
       根据病人体型及x线片所示锁骨形态选择适宜的锁骨端提钳及克氏针。
       六、复位与固定(以端坐位治疗右锁骨骨折为例)
       1.钳夹远折端 术者站于右侧，手法按揉骨折端周围肿胀区，祛散血肿，并通过手指的触摸确定骨折断端的位置，可清楚触及近折端及远折段外侧部分，而远折端多因位于近折端后下方而无法触摸。用锁骨端提钳于远折段前后缘距近折端约1厘米由上向下刺入皮肤，进而通过各层软组织，两钳齿探及远折段上缘骨皮质，此时，令两钳齿在骨质表面滑动张开，逐步沿远折端前后缘向深部滑动，直至钳齿尖深度达远折段上下径1／2～2／3时，扣紧钳齿，使两钳齿夹持住远折段，试行向上提拉端提钳以确定夹持可靠。
       2.回旋骨折端 术者用左膝部向上轻顶患者右肘部(或令一助手托起)，使下移的肩部恢复正常高度，以利于复位操作，术者左手提端提钳带动锁骨外折段先向后轻轻牵拉，紧接着向上提拉，同时右手拇示指捏住近折端向下前方按压，以解除近折端对远折端的阻挡，使远折端绕过近折端的阻挡达到近折端的前上方，手法可清楚触摸到位于皮下的远折端。回旋提起远折端时，如手下感到有明显弹性阻挡感时，则证明断端被软组织阻挡，应在回旋的同时向外牵拉远折端，通过矫正重叠移位解脱软组织对断端的阻挡。
       3.逆行穿针 手法维持回旋提起的位置。手法摸清远折端断面的形态，结合X线片使克氏针自远骨折断端刺入皮肤，探及骨质，通过针尖在骨端滑动触探的方法确定断面的形态及范围，从而确定髓腔的位置，将克氏针刺入髓腔内，刺入时手下有明显的涩滞感时则证明克氏针在髓腔内，用骨锤击打针尾，至阻力明显增大时，改用骨钻带动克氏针钻入，边进针边调整方向，使克氏针保持弯向后侧的弧形，以利于针尖沿髓腔外折段髓腔方向前进，最终从锁骨外侧向后的弯曲处突破并从肩锁关节内侧3厘米以内、肩胛冈上缘穿出皮肤(检查针尖处可见少量骨屑，有助于确定克氏针通过外折段髓腔，而不是通过骨膜下或软组织内)。用骨钻自肩胛骨上缘夹持并带动克氏针向后退，直至针尾平外折端断面。
       4.骨折端复位与固定 术者左手持端提钳提起远折段向后下绕过近折端，右手拇不指捏住近折段维持其正常的解剖位置不动，当远折端达近折端后下方时，左手持端提钳带动外折段向上提拉的同时向外牵拉，同时矫正侧向移位与重叠移位，当手下有明显的骨折复位感，且手下触摸锁骨骨嵴连续，则证明复位准确，两手分别维持远近折端位置，助手用骨锤自外向内击打克氏针使其顺行进入近折段髓腔。如克氏针顺利进入近折段髓腔，可听到胸腔的共鸣音，并且克氏针随击打顺利进入，当进入3厘米～5厘米时停止；如克氏针进入2厘米～3厘米后阻力明显增大而继续进入困难时，则为克氏针尖抵于锁骨前侧弯曲处，可用骨钻带动克氏针突破骨皮质；如开始时即出现很大阻力且克氏针进入不明显，则为克氏针抵于近折端骨皮质，应轻微调整方向再进入：如克氏针无明显阻力且无进入髓腔内所特有的共鸣音时，则为克氏针进入软组织内，应立即停止并退出。
       复位与固定成功后，克氏针进入近折段应达3厘米～5厘米，或从其前方突破骨皮质。手法检查骨折端的稳定性好，将针尾折弯剪短、锉平埋于肩胛骨上缘皮下。手法理顺骨折端周围旋转移位的骨片，顺皮纹方向捏挤针孔使其自然闭合，消毒，无菌包扎。检查桡动脉搏动，颈腕带悬吊前臂。结束手术。
       七、治疗时间及疗程
       一般操作时间为5分钟～10分钟，术后麻醉消退后患者即可行一般活动，生活完全自理。术后3天针孔即可闭合，4周～6周骨折可达临床愈合，内固定可取出。
       八、关键技术环节
       1.锁骨端提钳夹持锁骨远折段时，钳夹点应尽量位于喙锁韧带粗隆内侧，以利于回旋提起远折段；提起远折段时应将远折端自近折端后下方回旋上提，并用另一手拇示指向下前方按压近折端以利于远折段避开近折段的阻挡回旋提起至皮下。
       2.克氏针刺入远折端时，应用克氏针在骨端滑顶的方法，当针尖触及髓腔的周壁均有阻力感时，手下有明显涩滞感，方可进针，进针方向应尽量调整克氏针沿肩锁关节方向自内向外穿出，以针尖自肩锁关节后内方3厘米以内、肩胛冈上缘穿出皮肤为宜，以利进一步将克氏针进入近折段髓腔。
       3.复位时，按骨折断端类型及移位方向复位，同时要注意持锁骨端提钳向外牵拉锁骨远折端以矫正其重叠移位。
       4.复位的判断方法是：手下触摸锁骨骨嵴连续，无成角畸形时，即证明复位良好，方可将克氏针顺行击入或钻入近折段髓腔。
       九、注意事项
       1.内固定克氏针的选择，应据X线片所显示锁骨髓腔粗细而选择直径2毫米～2．5毫米克氏针，过粗则进针困难，过细则抗应力差，易发生成角及旋转移位。
       2.操作中锁骨端提钳应夹持锁骨远折段前后缘上下径的1／2～2／3为宜，过深易伤及锁骨下血管、神经，过浅则夹持不牢固。克氏针刺入皮肤时，应严格控制其深度，防止发生意外。
       3.手法理顺粉碎性骨折片时，切勿用力按压，以免损伤锁骨下重要组织。
       4.应在无菌条件下进行操作。
       十、可能的意外情况及处理
       坐位操作过程中，少数病人可能发生晕倒，应立即采取平卧位，给予吸氧等方法处理，必要时可采用针刺人中穴的方法治疗，病人即可恢复。对已发生晕倒或可能发生晕倒的病人，可采用仰卧位治疗。
       （国家中医药管理局适宜技术推广项目）