当归“主治咳逆上气”临床治验

       □ 丁元庆　山东中医药大学附属医院
       当归“主治咳逆上气”，始见于《神农本草经》。以下就其作用机理与临床应用加以论述。
       作用机理
       当归味甘辛性温，根多油脂主滋润，其功效以滋养为主，善补血养血，和血活血，又长于润肠通便，润肺止咳。
       “咳逆上气”实指咳嗽、气喘而言。正如《素问·咳论》所说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。当归“主治咳逆上气”的机理是多方面的。
       利气活血。气主传导，血主滋润。气行血盈，大肠传导顺畅。当归利气活血是“主治咳逆上气”的主要功效之一。《本经》当归列为中品，中品诸药“主通调气血，却邪治病。”当归之辛主利气，又能活血，气畅血和，肺气宣肃，咳逆自止。
       甘滋辛润。肺为娇脏，喜滋润，恶燥涩。肺燥失润，宣肃失常，是以作咳。《景岳全书》治外感咳嗽用六安煎加生姜，“若肺脘燥涩痰气不利，或年老气衰，咳嗽费力者，于本方加当归二三钱。”甘润之品颇多，于邪气外感，而燥涩于内之时，诸甘润药多不及当归之甘辛，其甘润以滋燥，辛通能利气，有润燥之功，而无甘缓凝邪之弊。《医方集解》之百合固金汤用“归芍养血”，养血便有滋燥之功，故可用于肺肾阴虚、肝血不足之咳嗽痰血证。
       滋肾纳气。肾主藏精，血能化精，当归养血补血，善补肝血之虚，故能使肾精内充。肾主纳气，精血不足，气失摄纳，不能归根，是以作咳作喘，正所谓虚喘出于肺肾二脏。当归滋肺养血，有益于肺肾二脏，故可治肺肾虚喘。《景岳全书》贞元饮用熟地、当归、炙甘草以滋阴养血，填精纳气，为治元海无根而虚喘欲脱之要方。《古今图书集成医部全录·哮喘门》引张介宾之大补元煎、右归丸、大营煎、小营煎，以治气血亏损、真阴精血虚少、元阳不足之喘息，诸方皆用当归熟地、枸杞等药物，以补血生精，纳气定喘。
       活血消痰。《证治准绳》以川当归散（川当归、牡丹皮、白芍药、子芩、木通、华阴细辛、麦门冬、甘草、生地黄）“理荣卫，消瘀血，出声音，治痰嗽。”
       润肠降气。《太平惠民合剂局方》苏子降气汤“治男女虚阳上攻，气不升降，上盛下虚，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽……大便风秘，涩滞不通。”当归与苏子、半夏、前胡、厚朴等配伍，降气润肠，可以平喘、通便。
       养血缓肝。肝主疏泄，赖血养之，肺金制之。血虚失润，阴虚火灼，上侮肺金，是以作咳；或气机壅滞，肝气逆乘，犯肺作咳，此时，当归皆为要药。《医学见能》加味逍遥散治小儿咳嗽连呛数十余声者，由肝血之不和。方中用当归、白芍、茯苓、柴胡、煨姜、薄荷、丹参、香附、半夏、黄芩、五味子、丹皮、白术、甘草。
       辛温散邪。其在表者，汗而发之。辛主发散，能走表达邪，辛散行气，辛润滋燥，故表证咳嗽亦可用当归辛温散邪，辛散利气，如《景岳全书·新方八阵》归柴饮、归葛饮既以当归分别配伍柴胡、葛根，治疗血虚感邪之证。
       综上所述，当归确能治“咳逆上气”。其所主治咳喘气逆，多属内伤久咳，无问虚实、有痰无痰，皆可应用；但以精血不足者最为恰当。若系外感病程中所出现的咳逆，当以证属风寒而偏燥者为宜，临证须审慎。
       临床应用
       干咳喉痒。喉痒作咳，连咳数十声，可经年不愈，或反复发作，此即喉风咳，治用六味汤（桔梗、甘草、荆芥、薄荷、蝉蜕、防风）加全当归，疏风利咽，养血止咳，常能迅速获效。随证配伍，偏热加菊花；偏寒加苏叶；偏燥，加百合、白芍；血瘀，加红花；肝风上扰，加天麻、钩藤。
       燥咳。干咳无痰，口干便结，或咳而音哑，舌质红，苔薄而少，脉虚细。治用当归杏仁煎（当归、百合、知母、麦冬、杏仁、炙百部、炙紫菀、五味子）养阴滋燥，润肺止咳。
       痰喘咳嗽。咳嗽或气逆喘咳息促，痰涎壅盛，咯吐不已，舌质淡，苔白腻，脉虚浮。治当化痰降气，止咳平喘，证属虚实夹杂者宜苏子降气汤；咯痰味咸，喘促息短，为下元亏虚之甚，治用金水六君煎以滋肾填精，化痰纳气平喘。
       虚喘。喘促日久，气息短促难续，动则益甚，语音低怯，精神萎顿，体力不支，舌质淡，苔薄白，脉浮弱重按反小。此由肾虚不摄，气不归根，宜贞元饮滋肾纳气；若元气大亏，则用大补元煎益肾填精，大补元气以定虚喘，有痰可合三子养亲汤。
       案1．患者陈某，男，76岁，离休干部。2007年2月6日初诊。
       主诉：咳嗽咯痰近两年。现病史：咳嗽，咯吐白痰，晨起痰量较多，时有胸闷，但无憋喘，情绪好，体力尚可，饮食正常，大小便正常，听力下降，咽痛，口渴，记忆力减退。又数十年来入睡慢，大约需要两小时，睡境中梦多纷扰，易醒，可再入睡，白天困倦。既往类风湿病史10年，现双腕、膝关节疼痛。支气管炎病史1～2年。两年前患突发性耳聋，治疗后耳聋略好转。
       诊见：舌体胖，色红暗，苔黄腻，脉滑大有力。咽峡充血（+）两肺呼吸音粗，右肺可闻及少许干啰音。
       诊断：（1）咳嗽，（2）不寐。
       辨证：肾元亏虚，痰热内阻。
       治法：补肾填精，清热化痰。
       方药：金水六君煎加味。处方：熟地24g，全当归15g，半夏9g，陈皮15g，牛膝15g，川贝母9g，茯苓15g，炙甘草9g，桔梗12g，木蝴蝶6g。6服，水煎服，每日1服。
       二诊（2007年3月20日），上方共服用20服，现咯痰减轻，但口干明显。胃纳可，睡眠仍多梦，大便正常，情绪稳定，右膝关节及左手拇指指间关节疼痛，余无所苦。舌红暗，苔薄黄，脉滑大。此虽痰热渐化，但阴虚难复。治疗仍需滋肾养阴，化痰清热。
       处方：熟地30g，当归15g，五味子12g，川贝9g，茯苓15g，清半夏6g，北沙参20g，苦桔梗12g，百合24g，天麦冬各15g。12服，水煎服，每日1服。
       尽剂，咳嗽咯痰消失，口干逐渐缓解，睡眠趋安，多梦减少。要求服成药。二诊方6服，共细末，水丸桐子大。每服6g，日3次。又予金水宝胶囊服用。
       案2．患者王某，男，45岁，职员。济南市人。2007年9月12日初诊。
       主诉：干咳半月。现病史：1月前无明显诱因出现咽痛，继之发热，打喷嚏，流鼻涕，服康泰克后体温渐降，1周后感冒症状消失，出现干咳，晨起、夜间干咳，咽痒不痛，痒即作咳，无明显咽干，现已不发热，体温正常；无胸痛、胸闷、气短，体力良好。饮食、睡眠良好，二便正常。既往身体健康，吸烟30年史，每日20支，现已戒4～5月；嗜肉，但节制。舌质红暗，苔黄腻，脉微浮缓。体格检查：血压：120/80mmHg。声音嘶哑，咽峡充血，色暗红。两肺未闻及干湿啰音。胸透未见异常。
       中医诊断：喉风咳。
       辨证：风热夹瘀，上壅咽喉。治法：疏风清热，活血利咽。
       处方：桔梗12g，甘草9g，薄荷9g，当归15g，红花6g，丹皮15g，荆芥穗9g，僵蚕15g，蝉蜕15g，川贝母9g（打碎）。6服，水煎服，每日1服。
       2007年9月15日二诊：仍有轻微咳嗽，咽痒即咳，无痰，服药后口中自觉津液微生，患者平素饮水极少，经常口唇干燥，服药后已大为减轻，饮食、睡眠良好，二便正常。舌淡红，苔薄黄乏津，脉细弦。
       上方去荆芥穗，加北沙参18g，连翘30g，浙贝15g。6服，水煎服，每日1服。尽剂而愈。