李振华：圆机活法治急性脑出血

       □ 周军丽 河南省中医院传统医学诊疗中心
       急性脑出血属中医学的“中风”、“厥证”范畴。国医大师李振华认为中风病机多为肝阳上亢、阴虚阳亢、气虚血瘀和痰湿阻滞，病因病机不同，发病的缓急轻重不同，其预后亦不同。肝阳上亢者，一般平时无高脂血症、高血压、糖尿病等基础疾病，多由于受到强烈精神刺激，极度恼怒而发病，病势急，病情发展迅速，死亡率较高，但如治疗及时，措施得当，往往恢复较快，后遗症轻微或不留后遗症；而其他三型多有基础疾病或见于老年人，发病之后，治疗恢复较慢，多留有后遗症。今有李振华治疗属肝阳上亢之急性脑出血验案一则，兹录于下。
       闫某某，男，60岁。患者于2009年12月29日驾车前往单位的途中遭遇“碰瓷”，因过度恼怒而致意识丧失，右侧肢体瘫痪，大小便失禁，急送某省级三甲医院，经头颅SCT平扫，诊断为“左侧外囊出血”按脑出血常规住院治疗。因患者持续深度昏迷，病情危重，多方会诊不主张行颅内微创手术，遂请李振华会诊。当时症见患者神志昏迷，两目上视，大汗淋漓，舌卷囊缩，遗尿，舌质红，舌体不胖大，脉弦细尚有力，血压135/90mmHg。诊为中风中脏腑之脱证，但据脉象、血压，辨证仍属肝阳上亢，肝风内动。治以平肝熄风，清热凉血，少佐活血。处方：蒸首乌18克，白芍15克，黄精15克，怀牛膝15克，郁金10克，节菖蒲10克，茯苓15克，泽泻15克，当归10克，赤芍12克，生地12克，丹皮10克，全蝎10克，地龙12克，甘草3克。5剂，每日1剂，水煎分2次鼻饲；另用安宫牛黄丸，每次1粒，每日2次鼻饲。同时配合西医常规治疗。
       2010年1月8日二诊：出现咳嗽，喉中痰鸣，呼吸急促，发热，体温39℃,听诊两肺满布湿罗音，头颅、胸部SCT平扫提示左侧基底节脑出血；双肺炎症。因肺部症状明显，急者治其标，故治以清热宣肺，止咳化痰。处方：辽沙参15克，前胡10克，黄芩10克，杏仁10克，瓜蒌仁10克，知母12克，川贝10克，苏子10克，鱼腥草15克，桔梗10克，葛根15克，丹皮10克，橘红10克，青蒿10克，地骨皮12克，甘草3克。2剂，用法同上。继服安宫牛黄丸。
       1月10日三诊：服上方热退，咳嗽明显减轻，听诊肺部罗音消失。肺部症状改善，仍以原发病为重点，治以平肝熄风，通经活络，开窍醒神。处方：蒸首乌15克，赤芍15克，黄精15克，枸杞子15克，丹皮10克，丹参15克，鸡血藤20克，郁金10克，节菖蒲10克，地龙15克，全蝎10克，蜈蚣3条，穿山甲8克，茯苓15克，桑枝25克，泽泻15克，红花10克，甘草3克。3剂，用法同上。继服安宫牛黄丸。
       1月13日：服上方仍神志昏迷，不能言语，患肢无知觉。治以平肝潜阳，通经活络，豁痰开窍。处方：三七参（冲服）3克，丹皮10克，赤芍15克，茯苓12克，旱半夏10克，泽泻15克，冬瓜子30克，生薏仁30克，大黄3克，郁金15克，节菖蒲10克，菊花10克，夏枯草30克，怀牛膝30克，石决明30克，珍珠母30克，全蝎6克，蜈蚣1条，地龙10克。7剂，用法同上。
       1月21日：服上药神志逐渐清醒，发音困难，右侧肢体有痛觉，头颅、胸部SCT平扫提示左侧基底节区及左侧额颞顶叶可见大片状水肿样低密度影，与前片对比脑水肿加重；双肺炎症较前对比有所吸收；MRI提示左侧基底节区脑出血，量约42ml。主治医生建议手术，但患者家属拒绝，仍坚持中药治疗。治以养阴平肝，活血通络，通阳利水，以减轻脑水肿，同时建议减少输液量。处方：蒸首乌15克，赤芍15克，当归10克，川芎10克，郁金10克，节菖蒲10克，丹参15克，泽泻15克，桂枝5克，猪苓10克，大黄炭6克，白术10克，茯苓15克，全蝎10克，蜈蚣3条，穿山甲10克，地龙15克，白僵蚕10克，乌梢蛇10克，木瓜18克。10剂，用法同上。
       2月3日：神志清晰，右侧肢体可稍活动，知觉恢复，能说简单的字、词。头颅SCT平扫提示左侧基底节区及左侧额颞顶叶可见大片状水肿样低密度影较前对比有吸收。因患者有乙肝病史，故查肝功：谷氨酸氨基转移酶47u/L，门冬氨酸氨基转移酶90u/L，总胆红素56.1umol/L。治以益气活血，通经活络，佐以利胆退黄。处方：黄芪20克，当归12克，川芎10克，赤芍15克，桃仁10克，红花10克，郁金10克，节菖蒲10克，白术10克，茯苓18克，泽泻15克，桂枝6克，穿山甲10克，全蝎10克，大黄炭6克，蜈蚣3条，木瓜18克，桑枝25克，茵陈12克，甘草3克。7剂，用法同上。停用西药。
       2月11日：神志清晰，语言謇涩，面色晦暗，右侧肢体活动受限，舌质红，苔薄白，脉沉细。治以益气活血，通经活络，处方：黄芪25克，当归12克，川芎10克，赤芍15克，桃仁10克，红花10克，香附10克，郁金10克，节菖蒲10克，桂枝6克，生薏仁30克，穿山甲10克，全蝎10克，大黄炭6克，川牛膝15克，木瓜18克，鸡血藤30克，丹参15克，桑枝30克，独活10克，蜈蚣3条，甘草3克。22剂，用法同上。
       3月6日：上方服后，患者思维清晰，精神佳，面色红润，语言表达清楚，右侧肢体功能明显改善，右手可触到右耳，可在旁人扶持下行走，但动作迟缓，手扶栏杆可缓慢上下楼梯，舌边尖红，舌体稍胖大，脉略弦。MRI复查与发病时对比病情明显好转；复查肝功谷氨酸氨基转移酶22u/L，门冬氨酸氨基转移酶38u/L，总胆红素49.5umol/L。治以益气活血，通经活络，养阴平肝。处方：黄芪25克，当归12克，川芎10克，赤芍15克，丹皮10克，郁金10克，石决明15克，天麻10克，豨莶草18克，丹参15克，茯苓15克，穿山甲10克，地龙15克，全蝎10克，大黄炭5克，蜈蚣3条，桑枝30克，黄精15克，蒸首乌18克，甘草3克。上方略有加减，用药两月，患者语言流利，四肢活动如常人，病告痊愈。现已恢复工作。
       按：本例患者源于恼怒惊恐发病，病势急，病情重。病机为恼怒伤肝，惊恐伤肾，肝阳上亢，化火生风，肝风夹热、气、血上冲巅，壅塞清窍，使脑血管破裂出血，正如《素问·生气通天论》云：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”；《内经·厥论》亦指出：“阳气盛于上，则下气重上而邪气逆，逆则阳气乱，阳气乱则不知人也。”本证虽有脱象，但据脉证，不能补阳，仍治以平肝熄风，清热凉血，少佐活血；清热凉血可使肝气下降，以期气返则生，减少脑部充血；稍加滋阴药物以壮水制火，使阴液得复，肝肾得养，火降风熄。患者神志清晰后身体恢复的重点在以下三方面：思维能力、记忆力的恢复；语言表达能力的恢复；肢体功能的恢复。
       本例患者的治疗和用药特点：一是发病之初，针对病机，以平肝熄风，清热凉血立法，少佐当归、赤芍养血活血之品，能加速血肿的吸收和解除脑受压，有利于神经功能的恢复。二是平肝养阴清热药加五苓散通阳利水，以减轻脑水肿。三是药中用少量大黄可行血中之气，引火下行。四是随着病情的稳定，逐步加动物药如全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、乌梢蛇等，因此类药物为血肉有情之品，既有补益作用，又可通经活络。五是在益气养阴凉血活血药中少佐桂枝，并减少输液量，以增强机体自身利水之能力，取“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之意。六是根据病情的变化，随时修改治疗方案，不墨守成规，拘于一方一药。需要强调的是中风虽属脱证，但初起心脏功能及血压尚可，应慎用补气之品，宜急用养肝、平肝、熄风，以促使气返则生。早用或过用补气活血之药，有引动肝气上逆，肝风复起之虞。待病情完全稳定，各项功能逐渐恢复，则可益气活血，平肝通经活络以善其后。