治病当循表里先后

       □ 徐春丽 山西省中医药研究院　冯文全 山西中医学院
       跟随山西中医学院第二中医院高建忠老师抄方有年，每每感慨老师临证处方循规蹈矩而又不落俗套。表里先后，这一中医临证极常识性的理念，在老师的处方中反复体会，又是一番滋味。
       案 例
       冯某，女，52岁。2010年10月10日初诊。主诉胃脘不适近1年。胃镜检查提示“慢性胃炎”，多方治疗，效果欠佳。诊见：时有胃痛、胃脘痞满、灼热，呃逆，腹满，大便2日1行。左耳耳鸣，口疮屡发，口干喜饮，饮则小便，大便不调，后背不舒。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉沉弦。证属阳虚饮停，治以温阳化气，五苓散加减。处方：猪苓10克，茯苓10克，生苍术10克，肉桂3克，泽泻10克，陈皮6克。4剂，水冲服（用免煎剂），日1剂，早、晚分服。
       10月14日二诊：药后矢气增多，口干，饮则小便明显好转，胃脘部不适有好转但仍不舒。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉弦缓。证属中焦痞滞，升降失司。治以辛开苦降，半夏泻心汤加减。处方：姜半夏10克，陈皮6克，干姜3克，黄芩10克，黄连3克，吴茱萸3克，厚朴6克，炙甘草3克。5剂，水冲服（免煎剂）。11月因“感冒”再次就诊，诉上次药后诸症俱解，自行停药。
       体 会
       本案见症杂乱，本以为老师会从中焦入手，“执中州以运四旁”。没想到治疗该胃病患者，先五苓后泻心，用药先后次第，井然有序，仅服9剂，全身及胃部近1年的症状即消失。
       本案初诊在胃脘部痞满、疼痛的基础上，出现了上见口干、口疮、耳鸣，下见饮则小便、大便不调等症状，结合舌质没有明显热象，舌苔薄白腻，脉弦而沉，考虑水饮为患，故先用五苓散恢复全身的津液代谢和循行，恢复水液的气化。因中焦有气机阻滞，故在不影响全身气化的基础上稍加一味陈皮理气健脾。4剂后感觉排气增多，意味着中焦气机流通。待全身的饮邪运化后再转到治中焦上，专治胃脘部痞满。
       《伤寒论》第164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”第156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”。因五苓散主治的饮邪是阳气虚全身气化不利，毕竟从太阳的角度来讲，五苓散还是属于桂枝剂，治病当先解表，故先用五苓散。反之，如果先辛开苦降，不解决在表的饮邪，也许会把饮邪裹进去，延长治疗时间。本案正是在治疗全身饮邪后继而转到治疗中焦寒热错杂之邪，使得疗效明显缩短。《金匮要略·妇人杂病篇》“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”也是这一治法的体现。
       曾见高建忠治疗一例过敏性鼻炎伴支气管哮喘的患者：刘某，男，18岁。2010年9月1日初诊。过敏性鼻炎9年，季节性，鼻塞，清涕，喷嚏，咽痒，咽不利，阵发性咳嗽，餐后较甚，痰多。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉细弦缓。处方：生麻黄3克，白果9克，炒苏子12克，炒莱菔子12克，浙贝母12克，黄芩12克，炒杏仁12克，葶苈子（包煎）12克，桔梗12克，蝉衣9克，僵蚕12克，炙甘草6克。5剂，水煎服。9月7日二诊，咳嗽减轻，鼻炎不减，舌质淡暗，舌苔白，脉细弦缓。处方：生麻黄3克，桂枝3克，细辛3克，干姜3克，姜半夏9克，生白芍12克，炒莱菔子12克，僵蚕12克，蝉衣9克，葶苈子（包煎）12克，生甘草3克。5剂，水煎服。药后大效，以三拗汤加干姜、细辛、五味子等调理善后而愈。
       高建忠遇到哮喘发作期的病人时，见到舌苔腻者，总是先不用小青龙汤，改用时方定喘汤，即先治肺家痰热之邪，待痰热之邪清利后再转用小青龙汤治肺家沉寒伏饮。小青龙汤中麻、桂虽也属于开太阳之品，但高建忠已将原方开表的剂量减少，主要用来温通肺之阳气。哮喘是一种痼疾，沉寒饮冷伏藏于肺，其发作已受到其他致病因素的影响。夫病痼疾加以卒病时，当先治卒病后治痼疾，因卒病在表痼疾在里也，在寒饮的基础上出现了痰湿、痰热之邪，当先清利痰湿、痰热。究其根本，还是遵循着先表后里的治病原则。这里的表，也许已经脱离了表证的一般概念，里证也是可以分表里的，这就是中医的阴阳思维。