厚薄：银屑病皮损疗效判定依据

       □ 张英栋 山西省晋中市第三人民医院
       笔者判断银屑病治疗的有效标准有以下三点：一是以精神好为根本；二是以汗出匀为核心；三是以皮损薄为指征。前两点符合“以人为本”的长效观点，旨在人体整体和局部健康的恢复，当无异议。对于第三点——唯一针对皮损的疗效标准中，以厚薄为指征却很容易引起争议，特别是在变薄的同时皮损变大、变多，就更容易引起争议。
       李林在《牛皮癣中医疗法》（以下简称《牛》书）一书中分四个方面观察银屑病皮损的疗效：鳞屑、基底、颜色、范围。笔者认同书中对第二项所做的判断，“银屑病皮损的基底浸润，较厚，系表皮细胞中的生发层增殖加速，棘层增生肥厚所致……生发层增殖减缓，棘层增生渐消，因此基底也逐渐由厚变薄，为有效”。并将基底厚薄作为疗效观察的核心项目。而对于其他三项与此项的关系，以及对于其他项的解读笔者并不认同。《牛》书中认为观察银屑病皮损疗效的四个方面之间，关系是并列的，没有主次之分。“显效：在以上4项中，有3项明显好转，或4项均有不同程度的改善，或2项消失另2项有改善。有效：有2项得到改善，或一项消失1~2项有改善……”笔者认为处于核心地位的基底厚薄这项不仅可以涵盖其他项的内容，而且可以随时纠正从其他角度观察、分析得出的不正确结论。
       银屑病皮损上是不会出汗的。这个大量患者观察得出的结论，会很容易让人想到冰。从形态上银屑病皮损与冰极为相似，而从机理上分析二者也很相似。在临证实践中，笔者以银屑病皮损气血郁闭不通的特性，而直接将其视为“冰”。这给判断银屑病治疗的难易程度、愈后，及解读疗效都带来了极大的便利。能认同银屑病皮损是冰的理念，银屑病皮损疗效标准就会变得清晰：冰越薄、越散越容易融化。薄涉及到了前面讲的皮损基底的问题；而散涉及到了皮损范围的问题。
       《牛》书中对于皮损范围提到了两点：一是针对小点状、小片状皮损的，“不断出现表明病情在发展，停止出现表明病情得到控制”；一是针对大片皮损的，“大片斑块可从其局部面积变化，判定有效无效。有的先从边缘缩小，出现消退晕……有的从中间消退逐渐向边缘扩大，也有的从中间分化成若干小块皮损，都表明皮损范围缩小，是好转的趋势”。如果没有前文“银屑病皮损是冰”的判断，便不容易发现《牛》书中错误。
       小的皮损“不断出现表明病情在发展”吗？如果不断有新的皮损出现，但是皮损很小、很薄，这是好、还是坏呢？如果以“冰”来解读，这个问题的回答便变得容易很多。大的冰块在被融化的时候，可以变散，化为很多小的冰渣或冰点，在大的冰块、冰球融化时周围出现新的、小的碎冰，说明从整体上看冰在变得容易被融化。相对于大的、厚的银屑病皮损来讲，出现小的、薄的皮损，就是变散，这不是在说明银屑病正在不断向愈吗？
       大片皮损“从其局部面积变化，判定有效无效”也有可商榷之处。临证有很多皮损就像小的冰山，在其融化过程中，高度不断变低，而基底的范围不断变大。从“局部面积变化”来看，是在变大、在加重；而从皮损的厚薄来讲，是在减轻。孰是孰非呢？这就涉及到数项疗效标准不能并列，必须以某一项为核心的问题。以“银屑病皮损是‘冰’”来考察，孰是孰非当不难判断。对于《牛》书中疗效判断中的颜色和鳞屑问题，笔者认为“知其要者一言以终”，有的属于皮损基底厚薄的附带问题，有的属于局部判断容易失误，需要以皮损基底厚薄为核心来作裁决的问题。
       疗效标准是治疗活动的指挥棒，犹如暗夜航行中的灯塔、迷路时的导航仪。如果疗效标准出现了偏颇，治疗活动的方向性错误便难以避免。这便是笔者撰写此文的目的所在。对于银屑病之类的顽症、大症、系统病来讲，疗效标准之类方向性的大问题更是不容混淆的，不可不辨。
       综上所述，银屑病皮损疗效判定当以厚薄为主要依据。治疗后皮损变得越薄越好，越散越佳。