辨方证是高层次的辨证方法

       □ 张文选　香港浸会大学中医药学院
       “证”不是客观的
       辨证论治方法着重强调的是“证”。何为“证”？现行《中医基础理论》的概念为：“证，是机体在疾病发展过程的某一阶段的病理概括。”关于辨证，通行的认识是：“所谓辨证，就是将四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正的关系，概括、判断为某种性质的证。”可见，“证”不是症状和体征本身，而是由“辨”得到的抽象的概念，是医生主观思维活动的结果，因此，“证”的可靠性完全是由医生的辨证水平所决定的。正因为如此，对同一个患者如果同时由两个医生进行辨证时，所得出的“证”的结论往往不同，甚至会截然相反。这就说明，“证”不是客观的，“证”不一定能够反映疾病的本质。
       “方证”能够反映疾病的本质
       辨方证论治体系着重强调的是“方证”。方证的“证”是指方的适应证。著名伤寒学家刘渡舟教授在“方证相对论”一文中指出：“方与证，乃是《伤寒论》的核心。‘证’，简而言之，凡人之疾病，反映体之内外上下，以及各种痛痒，各种异常现象，一些蛛丝马迹，都可以称之为证，证，就是‘证明’客观存在，而领事物之先。”(《刘渡舟医学全集》)“干呕吐涎沫头痛”，是吴茱萸汤证，“黄疸脉沉，中痞恶心，便结溺赤”，是杏仁石膏汤证。方证的“证”字所包含的本质性含义就是疾病的症状与体征。由于症状与体征是疾病最客观最直接的表现形式，因此，“方证”能够反映疾病的本质。
       此以桂枝汤证为例试作说明，《伤寒论》桂枝汤证为：“汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕”等，如桂枝汤证兼见“项背强几几”者，就变成了桂枝加葛根汤证，桂枝加葛根汤于桂枝汤加葛根四两，性味辛凉之葛根占据了主导地位，该方的性质也随之发生了根本性的变化；如桂枝汤证出现“腹满时痛者”，就变成了桂枝加芍药汤证，桂枝加芍药汤将桂枝汤中芍药量由三两增加为六两，芍药的量变使桂枝汤的作用发生了质变，芍药配甘草酸甘缓急止痛变成了主要作用，而桂枝只起温通经络的辅助作用；如桂枝汤证见汗出“遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急”者，就成了桂枝加附子汤证，桂枝加附子汤于桂枝汤中加炮附子一枚，其方则由调和营卫的解表剂一变而成为温经补阳、固表止汗的附子剂。可见，症状变化，甚至一“症”之变，疾病的本质就可能发生变化；与症相应，一药之变，桂枝汤的作用也随之而发生了本质性的变化。这就说明，能够反映疾病本质的是一个个具体的症状与体征，是“方证”而不是“证”。
       因此，辨方证能够抓住疾病的本质，能够具体地揭示病机的细微变化，能够避免医者的主观臆测，减少主观失误，提高临床辨证的客观性与准确性。虽然辨方证也存在医生的主观判断，但是，医者可以把桂枝加葛根汤证、桂枝加芍药汤证、桂枝加附子汤证等既有方证设为对照证，比较对照而辨之。与不设参比对照的辨证论治方法相比，其科学性与可靠性要高得多。
       辨方证贵在“识机”
       刘渡舟先生在阐明“方证”的概念后进而指出：“证之微妙之处，则在于‘机’。何谓机，事物初露苗头的先兆，也叫机先。《辨奸论》则叫‘见微知著’。”(《刘渡舟医学全集》)，可见，辨方证贵在抓疾病本质初露端倪的细微症状以辨识“机先”，可以“但见一症便是，不必悉具”地确定方证的诊断。非主诉的不起眼的个别症状往往是疾病本质的反应，是“机先”外露的“马脚”，是“方证”的微妙之处，辨方证的更高一级要求在于见微知著，在于借助古人已有方证的“镜子”，透过细小的特征性表现抓住疾病的本质。例如，剧烈的偏头痛，只要见有恶心欲吐者，就可辨为吴茱萸汤证，就可以用吴茱萸汤治疗，无须辨头痛的经络部位，不必辨头痛的寒热虚实，用之辄效。再如，难治的咳喘，只要见有舌红苔厚腻一症，就可辨为甘露消毒丹证，就可以用甘露消毒丹治疗，不必考虑是温病还是杂病。
       因此，辨方证能够根据主诉主症以外的特殊“症”来抓方证，能够抓住疾病的特殊矛盾而重点出击，专方专治；能够根据个别、微妙的“症”预知“机先”，测识“病机”的隐匿之处而施以出奇制胜的治疗。
       辨方证和辨证的区别是高下之别
       辨方证的方是前人久经使用而历验不爽的效方，法度严谨，疗效可以重复；辨证论治的方是医者自己组方，没有严格的要求，比较松散，加减变化随意，疗效难以重复。
       辨方证论治有深厚的理论为依托，有前人已经建立的规范可遵循，它充分吸取了古人的经验，是借助前人的经验而用方治病；辨证论治则是根据中药学、方剂学的一般理论用方治病。两种体系辨证用方的思路截然不同，其起点与要求有高低之别，成功与获效的几率更有大小之异。
       经方临床家胡希恕先生在《经方传真》中提出：《伤寒论》有桂枝证、柴胡证，是以方名证的范例；“辨方证是六经、八纲辨证的继续”，“是辨证的尖端”。刘渡舟先生提出：“《伤寒论》既有辨证论治的学问，也有辨证知机的奥妙。两个层次，则有高下之分，精粗之别。”(《刘渡舟医学全集》)所谓“辨证知机”，就是辨方证的方法。
       编后：关于证和方证、辨证论治和辨方证论治的讨论已告一段落，因各人跟师、学习、临床的经历不同，对这些问题的理解也各有不同。但总的来说，这些讨论提醒我们，提高中医临床疗效，应重视对辨方证论治的研究和应用。正如一位作者所言：方证对应是一个永恒课题。这个课题需要中医人在切实继承前人经验的基础上，结合现代研究，更有发挥，更有创造。我们期待着这一天的到来。