仲景扶阳法治水肿浅析

       张仲景对机体阳气受损之病变机理、发展转归有着深刻的认识。对阳气虚损原因之论述，或因外感阴寒，损伤阳气；或素体阳虚，内生虚寒；或失治误治，耗损阳气。在治疗上，仲景多以通扶阳气以助其功，或温扶阳气以助其用。这种扶助阳气的思想贯穿仲景学说之始终。
       扶阳当理解为维护、增强、调理阳气的功能。是针对纠正阳气在量上的不足及质（功能）上的不用所采取的一系列治法的统称；它是在审证求因、辨证论治的指导下，运用多种治法，以恢复阳气正常气化功能的方法。
       阳气是水肿发生与否以及发展转归之关键，阳虚则温煦气化无权，水液泛溢为肿。“寒者温之”，阳气得盛，水湿乃化。故仲景临证善用温扶脏腑阳气的办法治疗水肿，这亦是三阴病的主要治疗法则，是仲景扶阳法的重点体现。
       中医学认为阴阳乃人之根本，而阳的作用尤为重要。《素问·生气通天论》言：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰。”“阳气固，虽有贼邪，弗能害也。”阳气有如红日温暖大地般温煦着机体，阳气旺盛则形与神俱，阳气衰耗则折寿不彰。故临床当在辨证基础上重视扶助阳气，“阳存则生，阳亡则死”。
       张仲景对机体阳气受损之病变机理、发展转归有着深刻的认识。对阳气虚损原因之论述，或因外感阴寒，损伤阳气；或素体阳虚，内生虚寒；或失治误治，耗损阳气。在治疗上，仲景多以通扶阳气以助其功，或温扶阳气以助其用。这种扶助阳气的思想贯穿仲景学说之始终。
       《伤寒论》398条中因汗、吐、下等法误治者共123条，其中明显伤阳的就有75条，运用附子达23方(次)。他所创立的六经辨证体系，其本质便是一套以阳气之虚实盛衰来定立六经之传变与否、发展规律以及预后转归的辨证方法。故有学者认为六经辨证可以看成一套完整的保护阳气的辨证理论。就仲景运用扶阳法辨治水肿病进行探讨分析。
       阳气与水肿病关系
       仲景谓水肿为水气，在《金匮要略》中设水气病专篇。“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏”、“四肢头面肿，久不愈”等，描述了水肿的症状。且水气病既有风水、皮水、正水、石水、黄汗之分，又有五脏水之别；同时根据水与气、血的关系，又有气分、水分，血分之类。
       《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”仲景法崇《内经》，认为水不自行，赖以气行，水肿是全身气化失常，水液代谢障碍的一种病理表现。水肿病产生的病机为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦转输不利，膀胱气化不行，而水湿潴留、泛溢周身。
       诚如《景岳全书·肿胀》指出：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干为病。盖水为阴邪，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”
       水液代谢之气化关键在于阳气。宋·严用和认为：“水肿为病，皆由真阳怯少。”阳气虚弱，则气化无力，致使水液不能正常化生与运行，潴留于经络脉道之外，泛溢肌肤而成水肿。水为阴邪，得阳乃化，故“以温药”治疗。
       中医学十分重视肾脏元阳之功用，形成了较为系统的、以扶阳为特点的水肿辨证论治体系。《经籍篡话》里对“扶”字解释为“护也、助也、治也”，扶阳应理解为有保持、维护、扶助、治理调节阳气的意思。因此扶阳当理解为维护、增强、调理阳气的功能。是针对纠正阳气在量上的不足以及质（功能）上的不用所采取的一系列治法的统称；它是在审证求因、辨证论治的指导下，运用多种治法，以恢复阳气正常气化功能的方法。
       通扶阳气以助其功
       本法主要针对外邪阻滞，气血兼夹，气机不畅等导致阳气被遏，功能受限而言的治法。《素问·阴阳应象大论》：“阴味出下窍，阳气出上窍”，“阳在外，阴之使也”。阳气达于卫表，营卫和谐，卫外得固，则防御邪气。阳气达于肌表或收敛于内均倚气机之变化。机体的正常升降出入，阳气输布四达，才能发挥温熏、推动、气化、防御、固摄等各种功用。《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”一旦气血壅滞，营卫不调，气机转枢失司，流行受阻，阳气郁遏，就会产生疾病。在此理论指导下，将仲景治法归纳如下。
       通阳达邪散水法
       此类皆由阳气被外邪所遏，通扶阳气以发汗达邪、散水消肿，通过宣通郁滞之阳气，使卫阳得通，抗邪有力，以期正复邪祛之目的。《金匮要略·水气病脉证并治》言：“诸有水者，腰以上肿，当发汗乃愈。”“水，发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤。”因营卫不和，外邪袭表，肺失通调，治节不利，以致水溢肌肤，一身悉肿，水湿之邪客于肌肤分肉之间，治当通扶阳气，宣肺散水。
       “恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热。”以越婢汤通扶阳气，散水清热。如风水兼有表虚，证见“脉浮身重，汗出恶风者”，以防己黄芪汤主之，此乃风水表虚，腠理不固所致，故用防己黄芪汤益气固表，利水除湿。若皮水见“四肢聂聂动者”，乃水气相搏，是为脾肺气虚，水湿内停，阳气被遏所致，以防己茯苓汤通阳化气，表里分消治之。
       通阳化瘀行水法
       水与血生理上同属于阴，相互倚行，互宅互生。病理状态下，水病可致血瘀，瘀血可致水肿。水肿日久，水湿停聚，一则久病入络，气机不利，血流不畅，形成瘀血；二则脏腑阳气受损，血失温运而留滞。反之“脉不通则血不流”、“血不利则为水”，瘀血阻滞又可加重水肿。瘀血阻肺，不能通调水道，水蓄上焦，泛滥为肿；瘀血阻滞在肾，温煦失司，气化失调，水湿停聚而肿。
       仲景在论及水肿与瘀血之先后时，言“血分”为水瘀互结，位深难通，故难治；“气分”为水液阻滞气道，位浅而易行，故易治。其治疗以通阳化瘀、行水消肿，临床多用当归芍药散化裁。若瘀水互结于膀胱，则当桃核承气汤以通阳化瘀。
       通阳疏机利水法
       气能推动水液运行，“气行水亦行”。水液的输布转化为汗、尿等并排出体外，全依赖于气的升降出入。《读医随笔·升降出入论》说：“无升降则无以为出入，无出入则无以为升降，升降出入，互为其枢也。”气机升降出入的协调平衡是保证生命正常进行的重要环节。
       脾气的散精和转输、肺气的通调水道、肝气的疏泄、肾中精气的蒸腾气化及三焦的通利共同作用，才能将水液输布四达，当气的升降出入运动正常时，津液输布和排泄过程才能顺畅。反之则输布代谢障碍，必致水液泛滥。《伤寒论》第96条若“心下悸，小便不利者”，仲景言此为气机不畅，三焦决渎失常，水饮内停所致，故当以小柴胡汤通阳疏机，去黄芩以防其凝聚寒饮之弊，加茯苓淡渗利水。
       温扶阳气以助其用
       本法主要针对脏腑阳气虚损，温煦气化不及而言的治疗方法。《素问·阴阳应象大论》：“阳虚则阴盛”，“阳虚则寒”。《素问·至真要大论》言：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”阳气是水肿发生与否以及发展转归之关键，阳虚则温煦气化无权，水液泛溢为肿。“寒者温之”，阳气得盛，水湿乃化。故仲景临证善用温扶脏腑阳气的办法治疗水肿，这亦是三阴病的主要治疗法则，是仲景扶阳法的重点体现。
       温肺利水法
       肺为水之上源，肺脏通过宣发肃降以通调水道，对机体水液的输布、运行和排泄有疏通和调节的作用，以维持机体水液代谢平衡。若肺脏虚冷，宣发无力，或肃降无能，均可致肺通调水道的功能失常，导致水液输布障碍，不能及时排除体外，引发水湿聚集，泛溢肌肤为水肿。仲景遵从“其上者，因而越之”的原则，采用温肺散寒，利水消肿之法。
       《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气……或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”以辛温之麻黄温宣肺气，发汗利水；桂枝温阳化饮；干姜温里化水，降逆和胃；芍药和桂枝调和营卫，和五味子敛肺护正，甘草调和，共奏温宣肺气，化饮利水之功。若表寒里虚，则用麻黄附子汤温阳散寒，宣肺利水。
       温脾利水法
       《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾”可见脾脏在水肿中的重要性。脾为水之中州，主运化水湿，乃太阴湿土之脏，喜燥恶湿，若太阳伤寒而误用吐下之法，伤及脾阳，或兼累及心阳，火不生土，导致脾阳更虚，水湿不化，水气上冲，出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉象沉紧之脾虚水停证。《医经余论》言：“夫脾为己土，其体常湿，故其用阳，譬之湿土之地，非阳光照之，无以生万物也。”治以温阳健脾，利水祛邪，方予苓桂术甘汤。又若“心下停饮，心悸，汗出不渴，小便不利”以茯苓甘草汤温中化饮，通阳利水。
       温肾利水法
       肾为水脏，是调节水解代谢的重要脏器，水液的运行依赖阳气的推动，而肾阳为一身阳气之根本，故水液的运行与肾阳的盛衰密切相关。肾气从阳则开，从阴则合，水为至阴，阴盛则阳衰，肾阳衰微，关门不利，则水湿停聚，泛溢为肿。水肿之病机重点在脾、肺、肾三脏，然关键在肾。
       《伤寒论》316条“少阴病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”，此为少阴肾阳虚损日久，阳虚寒甚，水气不化，与阴寒之气相搏，泛溢周身为病。故仲景以“此为有水气”概括其病机，用真武汤温肾阳，利水气。炮附子大辛大热、补命门之火而温肾助阳，茯苓、白术淡渗利湿、培土治水，生姜温里化饮，芍药利小便去水气。若肾气不足者，可予肾气丸温肾化气，使气化水行。
       温膀胱利水法
       《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱主气化，与肾相表里，助肾蒸腾水气。若太阳受病，表邪未解，循经入腑，而膀胱阳气不通，气化不利，导致水蓄下焦，出现太阳蓄水证。有学者根据《伤寒论》相关条文，归纳出若干主症，包括口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水、小便不利或小便少、小腹苦里急、心下痞、渴欲饮水而水入即吐、脉浮或浮数、身有微热等，此均属外有表证里有蓄水。若气化失司，则膀胱排泄不畅，甚则癃闭，故仲景治以振奋膀胱之气化而利水，兼以解表散邪，方用五苓散以通阳化气而利水。
       总之，水肿一证，可单独发病，亦可兼见他病之中。仲景重视阳气的温煦气化作用，认为阳气之盛衰是水肿病发生发展、预后转归之病机关键。临证治疗善用扶阳之法，阳遏者助之使通，阳虚者扶之温运，具体依病变性质与脏腑之不同采取相应的治法。如阳虚兼有水饮湿邪，单纯温补往往难以奏效，则配合利水通阳的方法，寓通于补；阳虚兼有瘀滞，则兼以化瘀通阳；若因失治误治，阳气衰微，治当急救回阳为主，临证当灵活变通应用。