心血管病药疗误区面面观

       2005-04-29
       对于心血管疾病，药物疗法是应用最普遍、最方便的基础治疗手段，“科学决策、规范治疗、合理用药”是临床医生必须遵循的准则。但是由于各种原因，目前国内在合理用药方面存在多种问题。中国医学科学院阜外心血管病医院心内科的顼志敏教授从不同角度讨论了有关心血管病临床用药方面的误区并提出了对策。
       ■目标不明 盲目给药
       他指出，有些医生缺乏明确的用药目标，不按照循证医学的原则选药，仅仅是根据教科书、基础研究或个人经验选用一些尚未公认的、甚至是过时的疗法。
       顼志敏说，根据循证医学原则制订的临床用药指南，主要采用了最高级别医疗机构主持的大规模随机、对照临床试验（RCT）的可靠结果，并经过多个大规模的RCT反复证实。其科学性和可靠性最强，可信度最大。医生应该牢记，治疗学的最高目标在于延长生命、减少事件，同时提高生活质量。如果缺乏治疗目标和方向，只是道听途说或看到个案报道，没有遵照药品临床试验管理规范（GCP）等法规要求而随意扩大药品适应证或应用没有经过检验的新疗法，不但违反了有关医疗行为管理的规定，而且会给病人带来不必要的风险。
       他建议，临床决策应该强调GCP原则。各医院应该加强学术委员会和伦理委员会（简称“两委会”）的建设，不但为临床研究把关，还要指导临床的医疗行为，所有新技术、新疗法、新的临床试验的开展都应该通过“两委会”的审评，并处于“两委会”的监控之下。
       ■诊断不全面 用药针对性差
       顼教授列举了以下几个现象：
       诊断不正确 诊断是治疗的基础，诊断错误，就是最初的一步走错了。比如，对于不典型胸闷，心电图T波长期低平，加上合并室性早搏或者心房纤颤，但并没有心肌缺血的可靠证据的患者，有些医生在处理时，如果病人是老年人，动辄就扣上冠心病的帽子大量使用扩冠、抗心肌缺血的药物；如果是年轻人，就定为心肌炎，给病人带来巨大的精神及经济负担。
       病情评估不准确 有的医生在用药前没有客观评价与判定病人的危险程度，从而缺乏分层、选择性用药，导致对低危病人治疗过度，或对高危病人用药不足。
       用药针对性不强 例如对于高血压左心室肥厚合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性的患者，如果医生此时还仅仅盯着降血压这一措施，而忽视综合保护靶器官以及二级预防，使用一些“老药”，如利血平、罗布麻等，不但治疗效果很差，甚至会适得其反，而使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物，就会一举多得——降血压、抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿，以及发挥对冠心病的二级预防作用。
       ■草率换药 配伍不当
       以ACEI类降压药物或者长效拮抗剂为例：因为它们的半衰期长，刚刚用药几天时，其疗效不会充分显示出来，有的医生会草率换药，或者不能合理配伍正确药物，从而降低了疗效。顼教授认为，提高用药的综合性效率，是高水平合理用药的关键。当病人合并多种器官损害时，更应该选用针对性好的强适应证的药物，才能既使血压降到达标水平，又能保护靶器官。
       ■调药非动态
       在临床出现治疗矛盾时，该问题更为突出。比如，对于急性心肌梗死合并心源性休克的患者，若无导管介入PCI就应该争分夺秒地尽快经静脉溶栓。但是血压过低时，溶栓药物不能有效地被灌注到冠脉中。此时应该用大量的多巴胺和间羟胺将平均动脉压升到60~70毫米汞柱，溶栓药物才能发挥效果。经过溶栓治疗后，血管开通，血压回升，但是，如果梗死面积过大，仍然可能存在较顽固的心力衰竭。此时需要解决的主要矛盾是强化处理左心室衰竭，即用大量的升压药物合用扩管药物硝普钠、利尿剂及左室辅助循环装置。如果病人同时合并低血容量或者电解质紊乱，医生应该抓主要矛盾，兼顾一般，全面调整，即一边补液一边利尿，减轻心脏负担。如果上述任何一个环节未能动态地调整到位，就会错过宝贵的治疗机会。
       ■剂量没有体现个体化原则
       顼教授认为，某些个体化倾向较大的药物，用药的剂量应该因人、因时、因病情变化而异。
       他强调，应该参考半衰期来调整用药剂量。半衰期较短的可以尽快加量，在一般情况下，每隔5个半衰期改变一次剂量。同时，剂量的调整还应该结合病人的代谢、病情以及其他因素。以静点硝普钠为例，一般是从每15分钟15微克开始，每隔5~10分钟增加5~10微克，一直到血压情况达到满意效果为止。国内静点硝普钠一般用量是60~360微克/分钟，但是也有高达500微克/分钟的，这足以证明剂量的个体差异之大。由此也可以看出，只有将临床诊疗指南的原则与临床实践的具体情况相结合，才能作出正确的临床决策。
       ■血药浓度欠稳态
       顼教授认为，治疗冠心病，在正确选药的的基础上，还要选择好合适的用药速度、加药间隔以及辅助用药等，否则，就不可能尽快稳定地达到或保持有效稳态血药浓度。
       药物使用操作过程中的细节也不能忽视。某些抗心律失常的药物，如利多卡因、维拉帕米、地尔硫、胺碘酮等，如果需要静脉注射，则需要稀释；有的则不需要稀释，如普罗帕酮；还有些药物经静脉注射后需要注射5~10毫升液体冲洗，如ATP。另外，ATP的半衰期是半分钟，因此推注速度要快，应该在几秒钟内完成。
       在心血管病的临床治疗实践中，用药间隔时间过长的现象也很普遍。有的医生将抗高血压、高血脂或糖尿病药物，在毫无可靠根据，又不监测疗效的情况下，擅自以隔日口服的方法令患者长期使用。这种方法是不可取的。因为大部分药物的半衰期不足24小时（氨氯地平除外），多数是12~18小时。因此，这种隔日用药的方法只能导致血药浓度忽高忽低，严重影响疗效。
       ■机械地执行诊疗指南
       对此，顼志敏教授强调，临床诊疗指南来自于大量的大规模、多中心的临床试验，是临床决策方向性和原则性的依据，是医疗实践的行为规范。但是，临床试验并不等于临床实践，前者具有一定的灰色区域和限制性，任何执行指南不力或过分机械照搬均是临床的误区。两者之间的转化存在着许多缺口，制定科学的临床决策体系，规范医疗实践行为是填补这一缺口的桥梁。
       总之，在临床实践中，应该不断更新观念与知识，遵循循证医学原则，科学决策用药方案，避免不规范的医疗行为，保证临床用药的优质、可靠、高效、安全。