崔应珉活用温胆汤临证经验

       □ 车文生　徐羽　河南中医学院
       崔应珉系河南中医学院研究生导师，主任医师。崔应珉教书育人、治病活人30余年。他善治各种常见病及疑难杂症，论医理能化繁为简，谈用药清晰明了。现谨录崔应珉温胆汤临床用验于此。
       刨根探底寻所出
       加减化裁尽其途
       温胆汤一方在唐代孙思邈《备急千金要方》和王焘编撰的《外台秘要》中均有记载，《外台秘要》言其出于南北朝姚僧垣所撰的《集验方》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成，主治“胆寒之大病后虚烦不得眠”。其后温胆汤又见于陈无择之《三因极一病证方论》，药用即在《备急千金要方》原方基础上加茯苓、大枣，而生姜则由原来的四两减为五片，主治“气郁生痰变生的诸症”。
       明清医家又总结出不少加减化裁之法，如烦热者加黄连，名黄连温胆汤；痰滞者去竹茹，加胆南星，名为导痰汤；加柴胡、黄芩，又名柴芩温胆汤；加人参、菖蒲者名为涤痰汤。《证治准绳》去竹茹，加枣仁、五味子、远志、熟地黄、人参，名为十味温胆汤。经过加减化裁大大扩充了该方的临床适应证。
       崔应珉将温胆汤及其化裁方广泛应用于临床各科的多种病证，如中风、胸痹、胁痛、失眠、胃痛、脏躁、闭经、厌食、心痛、惊悸、神经性呕吐、癫痫、耳鸣、眩晕、癫狂等证，均获满意疗效。
       脑虚痰瘀作中风
       小小温胆建奇功
       《删减方》谓：“凡髓虚实之应，主于肝胆”、“热则应脏，寒则应腑”、“髓虚者，脑痛不安；髓实者，勇悍”。脑为髓海，髓虚即为脑虚，即脑之正气不足也，故应治腑，即胆也。不难看出胆、髓、脑之间的关系，故温胆汤能治疗脑之正气不足。
       案例：脑梗后遗症，康某，男，59岁，2009年6月2日来诊。脑梗病史2年，现症见右肢不遂，眠差，烦躁，语言不利，大便不成形，舌体胖，质紫，苔白稍厚，脉沉细滑。中诊：中风。西诊：脑梗后遗症。中风之病因病机为风、火、痰、瘀导致脑脉瘀阻或血溢于外。此处当辨为风痰瘀阻脉络。处方：炒白术15g，姜黄15g，桑枝30g，天麻15g，桂枝15g，制香附15g，半夏30g，陈皮10g，茯苓30g，炒枳壳12g，竹茹12g，丹参15g，郁金10g，三七3g，胆南星15g，川朴12g，石菖蒲12g，豨莶草30g，夏枯草30g，甘草10g，桂枝10g，生龙牡各30g，地龙15g，白僵蚕15g， 川牛膝15g，薏苡仁60g，焦栀子30g。7服。并用水蛭、全虫各300g。分别装胶囊，分别日三次，每次3粒。
       主方温胆汤化痰解郁通络。治疗疾病先以辨主证为要，再对具体症状而用药，如肢体不遂，加姜黄、桑枝、天麻、桂枝、鸡血藤、豨莶草等活血通络；眠差，用焦栀子、夏枯草、薏苡仁、川牛膝等以清痰火；脑萎缩，加全虫、水蛭、蜈蚣、地龙或入煎剂或装胶囊等以活血通窍；语言不利，苦笑失常，加远志、莲心、淡竹叶等以清心火；因中风后遗症实乃瘀血阻络，故需加大活血化瘀之力度，常加石菖蒲、郁金、丹参、三七等活血开窍之品。如此用药，效如桴鼓。
       气短眩晕心惶惶
       黄连温胆效如彰
       心悸临床表现为气短、心慌、眩晕等症。可用黄连温胆汤加减治疗。崔应珉论其意有二：一者心与胆关系密切，《素问·六节脏象论》云：“凡十一脏皆取决于胆。”《医学入门》载：“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆汤。”张景岳云：“少阳属木，木以生火，故邪之盛者，其本在胆，其表在心，表者，标也。”二者痰瘀交阻于心。胆为清净之府，心中有神明所藏，亦喜清净，不能为痰瘀之浊相扰。
       案例：岳某，女，63岁，2008年11月5日初诊。突发头晕，肢体活动不遂2天，患者体胖，平素气短，下肢乏力，面目浮肿，口干，纳差，时呕吐痰涎，夜间耳鸣，血压150/90mmHg，，心率58次/分，ST-T段缺血样改变，既往心肌缺血史，舌体大，有齿痕，质紫暗，苔腻稍黄，脉略弦。中诊：心悸，眩晕。此为痰瘀互阻。处方：黄连10g，半夏15g，陈皮10g，茯苓30g，杏仁10g， 竹茹10g，石菖蒲12g，郁金10g，丹参30g，葛根15g，三七10g，天麻10g，炒白术10g，桂枝9g，川芎9g，甘草6g。7服。
       方以黄连温胆汤清胆和胃，化痰通络；丹参、郁金、葛根、三七活血化瘀；因痰涎上扰，蒙蔽清窍发头晕耳鸣，故用半夏天麻白术汤燥湿化痰，理气和胃；桂枝温通心阳；川芎解郁。患者自诉服上药头晕，耳鸣，纳食明显改善，以原方为主，视症状稍作调整，治疗一月，诸症状消失。
       顽固失眠多恼人
       柴芩温胆情最真
       临证顽固失眠颇为棘手，崔应珉认为情志抑郁或胆胃不和之失眠可用柴芩温胆汤加减治疗。《外台秘要》明言温胆汤用于“胆寒之大病后虚烦不得眠”，临床多见胆胃不和之证，“胃不和则卧不安”，故和胃化痰，配上柴胡、黄芩，和解少阳，疏通三焦气机之通道。胆胃和，气机畅，眠自安。
       案例：孙某，女，26岁，2009年7月28号来诊，平素脾气急躁，两周前因与其同父异母之弟打架，变得情绪易激动，不能自控，现苦于入睡困难，易醒，烦躁，记忆力减退，舌质紫，苔白腻，脉弦滑。处以柴芩温胆汤加上珍珠母、郁金、香附、炒柏枣仁等，另嘱其愉悦心情，放宽心胸。一周后，患者复诊自诉睡眠有明显好转，但情绪仍易激动，按上方基础上加减，依旧嘱畅情志。如此调治月余而愈。
       癫痫多为痰瘀扰
       导痰加味用之妙
       崔应珉认为癫痫多属痰瘀之证。脑为至清至粹至纯之腑，为真气所聚，维系经络，协调内外，以主元神。脑清则神识清明，主持有度；脑为髓海，水谷精微及肾精所藏。清灵之脏腑喜静谧而恶动扰，易虚易实，是故神伤窍闭为其病理基础。清窍被扰，元神失控，神机散乱，则昏仆抽搐；髓海不充，元神失养，脑神乏机，致恍惚不安，目光呆滞等。临床可用温胆汤去竹茹加胆南星、石菖蒲（即导痰汤）合上白金丸，再加上全虫、蜈蚣、水蛭等虫类药以搜风剔络止痉。每每起到良效。
       案例：某男，24岁，海南省文昌市人，2009年1月出诊。患者自诉患癫痫10余年，面色萎黄，形瘦，大便泄泻，疲乏无力，咯白色痰涎，舌体胖大，苔白腻。处方：党参20g，炒白术15g，陈皮10g，半夏12g，茯苓30g，白芍30g，天麻10g，钩藤10g，地龙15g，生龙牡各30g，蝉衣10g，生南星15g，白僵蚕15g，川芎30g，石菖蒲12g，郁金15g，甘草6g，当归10g，生黄芪30g，另外全虫、蜈蚣各200g，粉碎研末装入空心胶囊，每天各三粒，每天各两次，09年2月22号，电话来述癫痫发作已减少，但大便仍泄泻，效不更方，但改炒白术30g，生南星25g，加炒山药30g，白扁豆15g，天竺黄15g，以健脾益气化痰，嘱其坚持治疗，前后三月余以上方加减而获效。
       结语
       温胆汤及其化裁方的主治病证十分广泛，临床上应用该方要牢牢抓住主证及其辨证要点，崔应珉认为，该方有三大主证：一是精神情志病证，如惊悸或胆怯、眩晕、头痛、失眠、健忘等；二是脾胃病证，如纳差、厌食、痰涎不化、脘腹胀满、大便溏薄不爽或干结便秘等；三是脉象弦或滑或弦滑，舌苔腻滞。临证时，若上述某一病证出见或诸证兼见，皆可采取“异病同治”的原则，选用该方。否则不宜用该方。