邪无虚实 攻补当辨证

       □ 王树文 河北省赞皇县东街卫生所　刘世峰 重庆市荣昌县人民医院
       《中国中医药报》5月27日发表张英栋“补虚为复正，虚人可攻邪”一文，对笔者5月26日在该报提出的质疑进行了解答，读之获益匪浅。张英栋认为：“任何形式的理论，应该以‘疗效’为检验的唯一标准。”当然不错，但是中医的扶正祛邪、补虚泻实等理论作为中医治病的根本大法，已经经历了数千年的实践检验，其疗效是有目共睹、毋庸置疑的。
       邪无虚实之分
       张英栋认为，讨论邪正比虚实更直接，更有意义。其实，辨证论治是中医学的基本特点，没有对虚实变化的仔细辨别，就不可能对邪正消长做出准确的判断。舍弃虚实辨证，只讲攻邪不谈扶正，或者强调“虚人可攻邪”，不符合中医学的基本原则。“补虚为复正”没错，问题是中医认为“正气存内，邪不可干”，没有病何须用补？所以“补虚为复正”也是治病，而不像张英栋说的那样是“治人”。“虚人可攻邪”只有在虚证病人“虚中夹实”的情况下应用才有意义。张英栋还把邪气分为虚邪和实邪，其实，所谓虚邪就是指致病的邪气，邪气乘虚而入令人致病，故称虚邪，并非邪气还可分虚实。
       张英栋说：“攻邪需要以正不虚为前提，正虚则需调整或者静候，这就是攻邪的时机问题。”笔者以为不完全如此，特别是在病情危重的情况下决不能等待。如《伤寒论》阳明三急下、少阴三急下，都是在邪实正虚，阴液将竭的情况下，急下攻邪的。并没有调整或者静候，体现了中医“急则治其标”、“祛邪以救正”的原则。
       邪无虚实之分，但有内外之别，外邪多由感受六淫或者疫疠之气引起，多表现为实证，一般可以采取攻邪之法；内邪多由于脏腑经络及精气血津液的功能失常而产生，如内生五邪等，多表现为虚证或本虚标实，治宜补虚为主，或标本兼治，也可“急则治其标”。在疾病的发展过程中有时还会出现因虚致实的情况，即以正气虚为矛盾主要方面的虚性病变，因正气虚弱，脏腑功能减退，气、血、水液运行障碍，产生气滞、血瘀、痰饮、水湿等实邪留滞的病理变化。这种情况，不必强调攻邪，应以扶正的方法达到祛邪的目的，通常所谓“塞因塞用”是也。张元素治疗“积证”所使用的方法是“令真气实、胃气强、积自消矣。”就是用补虚的方法，强壮脾胃功能，达到消除积证的目的，是扶正以祛邪，元素谓之“养正积自除”。非如张英栋所言：“当是‘待衰’的一种特例。”
       学习子和应有所取舍
       张子和作为金元四大家之一，为中医理论（特别是攻邪理论）的丰富和发展做出了贡献。他倡导的“攻邪论”，主张治病应“先论攻其邪，邪去而元气自复也”。对临床有重要指导意义。但正如张大明先生所言，张子和的主张存在学术观点偏执（只重视外因，忽视内因）、自夸其术（至精至熟，有得无失。书中所收病例约140个，均有效，有“择优录取”之嫌，不客观）、立论自相矛盾（先言“乃知圣人止有三法，无第四法也。”后说“予亦未尝以此三法，遂弃众法”）等缺陷。所以我们在学习子和的理论和经验时应该有所取舍。
       请看一则子和医案：昔维阳府判赵显之，病虚羸，泄泻褐色，乃洞泄寒中证也。每闻大黄气味即注泄。余诊之，两手脉沉而软，令灸水分穴一百余壮，次服桂苓甘露散、胃风汤、白术丸等药，不数月而愈（《儒门事亲·推原补法利害非轻说》）。该案表明，子和并不认为“有邪才有病”，其补虚也是为治病，而不是为攻邪创造条件或者仅仅是为了“治人”。这与子和“惟脉脱、下虚、无邪、无积之人，始可议补”的思想是一致的，如此说来连攻邪大师张子和也未必赞成“补虚为复正，虚人可攻邪”的观点。
       “以偏纠偏”不可取
       “理论有时是为纠偏而设”，“攻邪论并没有错，补虚论也没有错”，张英栋的这些观点很有道理。笔者认为：意在“纠偏”，可以理解，如果是“以偏纠偏”就值得商榷了。张英栋还说：“在当今时代，医者、病者都以攻邪为畏途，喜补之风造就了很多需‘攻邪’者，”这种情况也许在一定范围存在，应予重视。但在当今西医已经成为主流、中医西化严重的情况下，抗生素、清热解毒药的应用泛滥成灾，对人体正气和抗病力的攻伐触目惊心，如果为了纠偏，不加辨证地一味攻邪，也会造就诸多需“扶正”者，同样不能忽视。
       中医学认为：人体疾病的发生关系到邪正两个方面，其中正气占主导作用，但在某些特殊情况下，邪气也会起到决定性作用。河北中医学院董尚朴教授认为：“正气在发病中的主导地位还表现在单纯虚损性病证的形成上。由于先天禀赋不足，后天营养不良，劳体耗神，年老体衰等因素，导致脏腑组织器官等的形态结构缺损、功能低下、气血津液不足，就会形成以正气不足为主要或完全表现的疾病，如某些小儿发育迟缓、男女不育不孕、产妇缺乳、脏器脱垂、老年皮肤干燥等。”指出了在没有病邪的情况下正虚可以导致许多病证，这无疑是对中医发病学说的进一步完善，也是笔者“无邪人亦病”观点的理论依据。
       攻补应以辨证为指归
       综上所述，笔者认为所谓虚邪就是指致病的邪气，不是邪气还可以分虚实。对于邪实正虚的危重证，可以急攻其邪，不必等待。对于因虚致实，可以扶正以祛邪，“养正积自除”是其具体体现。正气不足可以导致一些虚损性病证，即“无邪人亦病”，并非一定“有邪才有病”。“补虚为复正”是扶正而治病，不是养生和“治人”，子和的病例也说明了这一点。“虚人可攻邪”是一种特殊情况，不具有普遍意义。临床上对于邪正和攻补，我们应该以辨证为指归，灵活运用“虚则补之”、“实则泻之”的治法，坚持扶正祛邪的根本原则，不偏不废，这样我们就会立于不败之地。