柴胡重剂应用探讨

       □ 仝小林 中国中医科学院广安门医院
       ●叶天士有“柴胡劫肝阴”一说，影响颇大，现临床用量多在6～12克左右。笔者临床上遇到发热患者，上述剂量则难以奏效。笔者应用柴胡作为和解退热药时，一般用量在30克左右；如遇高热不退(39℃～40℃)，用量则可至50克，并同用大枣、生姜，抑制其苦寒疏泄太过的副作用。
       “劫肝阴”之考辨
       柴胡为医家之宝，肝家之要，选用有方，其功难得。但自明清以降，有人担心柴胡性烈发散、会劫肝阴，相戒轻用，沿袭成风，以致近来有人用柴胡不过几分，甚至不敢用。考辨柴胡“劫肝阴”渊源，叶天士在《三时伏气外感篇》中曰：“若幼科庸俗，但以小柴胡去参，或香薷、葛根之属，不知柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁，致变屡矣。“按照王孟英的说法，“柴、葛之弊二语，见林北海《重刊张司农治暑全书》，叶氏引用，原非杜撰”。笔者通过考证，林北海首先提出了这个观点，为叶天士所接受并引用在其著作中。由于叶天士当时“大江南北言医者，辄以桂为宗，百余年来，私淑者众”，对医界有巨大影响，柴胡劫肝阴之说由此迅速传开。那么，叶天士为什么会引用柴胡“劫肝阴”之说呢？
       叶天士实际上是为纠偏而提出。当时幼科之医在治疗疟病时，不加辨证，“但以小柴胡去参，或香薷葛根之属”进行“常规治疗”，叶天士对此进行了批评，指出滥用的危害；另外，叶天士也并非“仇视”柴胡，在《温热论》论妇人伤寒的部分，曾指出：“仲景立小柴胡汤提出所陷热邪，参、枣以扶胃气……若热邪陷入，与血相结者，当宗陶氏小柴胡汤去参、枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药加延胡、归尾、桃仁。”
       与此同时，众多医家对“劫肝阴”提出质疑。清代名医徐大椿直用“杜撰”二字来反驳。近人章次公用大剂量(30～60克)柴胡治热病，谓其“退热通便，稳当无比”。名老中医裘沛然也说：“就以柴胡一药而言，通过学习，深知从前所谓‘柴胡劫肝阴’其说之非，一般医家多以头目眩晕为肝阳上亢，柴胡劫肝阴，故为禁药，然在大论中以小柴胡主治口苦咽干目眩，所谓目眩，即今之头目眩晕，仲景却以柴胡为首选药，我以后开始以仲景法用于临床，屡效不爽，始悔过去之偏见。”
       实验研究发现，柴胡具有较好的抗脂肪肝、防止肝细胞损伤和坏死、修复肝细胞、降低转氨酶的作用，柴胡中所含的柴胡皂苷能增加肝内蛋白质的合成，提高肝糖量，增加肝内肝糖元的存储。从中医学的角度看，蛋白质、肝糖元乃有形物质，当属于阴，包含在中医所说的肝阴范畴内。
       应用范围
       从临床角度看，《伤寒论》中小柴胡汤的主治有口苦、咽干、目眩等属于阴伤的症状，正如刘渡舟老中医所言：“凡肝胆气郁日久不解，则可化火灼阴。初起每见胸胁苦满，脘腹不舒，时时太息为快，继之则低热不退、盗汗、心烦少寐等症。应宗火郁发之之旨，用开郁疏肝法。”晚清名医郭彭年曾悬壶台江，有一举子因日夜苦读而成鼻衄，时而盈碗，长时方止，多方延医不效，延郭诊视，处方柴胡250克，水煎当茶频饮。有医惊曰：“柴胡性升发而动肝阴，岂能用半斤？”病家自忖别法都已试过，权服一剂再说，岂料，鼻衄竟止，如期赶考，竟然高中。郭释曰：举子因功名心切，肝郁化火，上扰鼻窍，以致衄血，前者多以泻心汤直折火势，与其扬汤止沸，何若釜底抽薪？经云“木郁达之”，木达则火自平，故重用柴胡而取效。
       《神农本草经》谓柴胡“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。近人张锡纯治胁痛便秘案，前医投以大承气汤，大便未通而胁下之疼转甚，经投金铃泻肝汤加柴胡、龙胆草各四钱，服后须臾大便通下，胁疼顿愈。审是，则《神农本草经》谓“柴胡主肠胃中饮食积聚，推陈致新”者，诚非虚语也。名医朱良春谓小柴胡汤能枢转少阳，疏通三焦，俾气机调畅，津液得下，而大便自通矣。
       福建的俞长荣指出，小柴胡汤为少阳病主方，本方主药柴胡用至半斤，虽汉制与现代不同，但与麻、桂、芍、姜等比较，几多至3倍，可知本之功用甚广，而柴胡必须重用之理明矣。其治疗友人胸胁苦满案，及某女月经来潮寒热交作案，一再说明柴胡非重用不能除寒热。山东的毕明义对经方剂量按古方兑换，悉遵原意，用诸临床，颇有所得。治董某崩漏，精神刺激诱发，形体壮健，面红，断为热入血室，重用小柴胡汤：柴胡125克，半夏100克，黄芩45克，甘草45克，人参15克，大枣30克，生姜45克，4剂后y道流血止。《素问·六元正纪大论》云：“少阳司天之政……血崩胁满。”血室在躯壳之里、肠胃之外，属半表半里之少阳部位。因少阳不能透达所致之崩漏，取透热宁血法，重剂起沉疴。李可老中医治刘某急性胆道蛔虫症合并急性胰腺炎案，重用大柴胡汤加减，柴胡用至125克。服第一剂药，两小时后腹中雷鸣，频转矢气，呕止，痛去十之七八，后将两次药汁一并服下。两小时后，痛全止，热退净。
       叶天士“柴胡劫肝阴”一说，影响颇大，现临床用量多在6～12克左右。但笔者在临证中发现，如遇发热患者，上述剂量难以奏效。笔者应用柴胡作为和解退热药时，一般用量在30克左右，如遇高热不退(39℃～40℃)，用量则可至50克，并同用大枣、生姜，抑制其苦寒疏泄太过的副作用，可保无虞。而作为升提或引经药时，用量可最小，用于疏肝解郁时，用量稍大。
       延伸阅读
       病历摘要
       重用柴胡治疗左肝叶切除术后发热
       孙某，男性，63岁，因左肝叶切除术后低热两月就诊。1995年B超发现左肝内结石，遂于7月初行左肝叶切除术。术后引流不畅，有较多积脓，经多次排脓，仍有少量脓汁无法抽出。患者术后低热两个月余，体温晨起正常，下午升至37．5℃左右，伴轻度畏寒，晚六时左右汗出热退。刻下症见：低热，乏力，小便微黄，大便偏稀，舌淡红，苔白厚腻微黄，脉沉弦略滑数。既往因胆石症于1994年底行胆囊切除术。
       西医诊断：左肝叶切除术后；中医诊断：内伤发热。
       中医辨证：胆腑郁热，少阳枢机不利。治法：和解少阳。
       处方：大柴胡汤加减。药用北柴胡30克，炒子芩18克，清夏6克，枳实15克，赤芍15克，大叶金钱草30克，蒲公英30克，鲜荷叶30克，生姜3片，大枣5枚。
       上方一剂后，体温复常，5剂服完，体温一直未再升高。因舌苔仍厚，上方加佩兰叶9克，淡竹叶6克，减柴胡、黄芩用量，继用5剂，舌苔亦退。复查B超，积脓消失。
       肝胆疾患多属柴胡汤证。本例发热乃术后引流不畅感染所致，热虽不高，但午后发热，微恶风寒，傍晚汗出而解。特征类似柴胡证“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”之发热。方中重用柴胡30克为君，意在取其退热疏解之功。柴胡用量不同，则各有攻专，小剂量长于升散，一般剂量用以疏肝，大剂量则重在清热。D4