芍药甘草汤活用治痛证

       □ 毛进军　河南省驻马店市第四人民医院
       芍药甘草汤出自《伤寒论》太阳病篇的29、30条，主治误汗后伤及阴血而出现的脚挛急不伸之证，药物组成为白芍药、炙甘草各四两。方中白芍酸苦入厥阴，敛阴和营，《本经》谓其：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”；炙甘草甘平入太阴，补脾生津，《本经》谓其：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒”，二者相伍，酸甘化阴，益气和血，养血通痹，缓急止痛，证治要点在于调和肝脾。本方虽简，但如果辨证准确，随证化裁，临证活用，可治多种痉挛性疼痛，对横纹肌的挛急有镇静解痉的作用，对平滑肌脏器痉挛，如胃肠、胆囊、输尿管、子宫、膀胱及血管痉挛等，均有良好的缓解作用。现举验案2则。
       验案一：痹证
       王某，女，70岁。颈背部疼痛半月余。2009年7月3日初诊。半月前，患者晨起时感到左侧颈部肌肉疼痛，当时认为是落枕，贴止痛膏无效，疼痛逐渐发展至背部，逐日加重，不能转侧，不能伸臂，夜间疼痛尤重。曾去市某医院未查出器质性病变，按软组织损伤治疗，服不少药物，颈痛稍轻，背痛无改善，非常痛苦。
       诊见：颈部疼痛强硬不适，背痛较重，左侧尤甚，痛重时心烦、焦虑，不时出虚汗，无口苦咽干，纳差，睡眠差，大便干，2日一行，小便调，舌质暗，舌苔薄黄，脉细涩。四诊合参，辨证为太阳、太阴、阳明合病，津血亏虚，经输不利挟瘀。治宜柔筋缓急，升津疏经，方拟芍药甘草汤加味：白芍、炙甘草各45g，葛根30g，3服。日1服，水煎分2次服。
       二诊：药后疼痛明显减轻，伸臂也不太痛了，诉颈痛甚时连及头部也痛。上方加川芎30g。患者继服4服，诸症消失。
       按：该案患者既有太阳经输不利，又有太阴津血亏虚，还有阳明微热之侯，其颈背部疼痛异常，显系津伤血虚，筋脉失养所致，故以较大剂量之芍药甘草汤酸甘化阴，柔筋缓急止痛。葛根有鼓舞脾胃清阳之气上行之功，《本经》谓其“主……诸痹，起阴气”，加之以升阳生津解肌，加强缓解经脉拘急之力。方虽小，但方证相应，疗效明显。二诊加川芎意在加强活血行气通痹止痛之力，《本经》谓川芎“主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛缓急。”能上行头巅，下达血海，外彻皮毛，旁通四肢，为血中之气药，以活血、行气、祛风为功，以通为用，所治之证，总以疼痛为主，不论寒、热、气滞血瘀，血虚挟瘀所致之疼痛，用之皆可加强疗效。
       验案二：腰痛
       胡某，女，23岁。右侧腰部剧痛3天。2009年11月20日初诊。患者怀孕8个月，因胎位不正，久行膝胸卧位操效果不好而情志郁闷，3天前晨起做操，膝刚着床趴下时，突感右侧腰部疼痛，并逐渐加剧，痛重时恶心呕吐。在某乡卫生院做彩超示：右侧肾盂积水，予以输液治疗无效，求治。
       诊见：痛苦病容，阵发性右侧腰部剧痛，口干不苦，心烦，纳差，眠差，二便可，舌质淡嫩，舌苔黄腻水滑，脉弦细滑。四诊合参，辨证为太阴、厥阴合病，肝脾失调，血虚水盛。方拟芍药甘草汤加味：白芍、炙甘草、茯苓各30g，白术18g。2服，日1服，水煎分2次服。
       二诊：药后腰痛程度减轻，恶心呕吐消失，仍日痛多次。上方将白芍、炙甘草各加至45g，服后症状逐日减轻，又服6服，诸症消失。
       按：该案患者因怀孕而阴血不足，水饮内盛，饮阻气机，又加之情志拂郁不舒，气机郁结，诸因致使气血阻滞腰部经脉，筋脉失濡，挛急疼痛，因患者为孕妇，如不尽快止痛，久则易伤胎气，所以，当务之急是柔筋缓急，解痉止痛。故以大剂芍药甘草汤养血敛阴，补中缓急。加茯苓以健脾和中，利水渗湿，“伐肾邪”（《本草纲目》引《别录》）。加白术以补脾益气，“主风寒湿痹……痉”（《本经》），“利腰脐间血，益津液”（《本草纲目》引《别录》），方证、药症相应，投之即效。二诊加重白芍、炙甘草之量，主要在于加强其养血柔肝，缓急止痛之功。
       体会
       笔者辨治急性痛证时，常据证以芍药甘草汤化裁，但笔者体会，芍药甘草汤中芍药、炙甘草二者的药量，须照原方所定之1：1的比例配伍方可疗效明显。按此比例，炙甘草的用量较大，能起到尽快止痛的效应，且无任何不良反应。