清下消补法 治疗肝硬化合并自发性腹膜炎

       □ 杨宏志 谢和平　中山大学附属第三医院
       自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化常见且危重的并发症之一。抗生素的不断进展和有效使用在一定程度上提高了SBP的临床防治水平，但长期使用抗生素加重肝硬化患者业已存在的内毒素血症是制约进一步提高疗效的重要因素之一。笔者采用清下消补四法二步、毒菌并治治疗肝硬化合并自发性腹膜炎，与单纯西医药治疗对照，疗效较好。
       研究对象
       研究组为1999年11月至2005年3月采用清下消补四法二步、毒菌并治治疗46例，另依对照原则收集46例单纯西医药治疗46例，设为对照组。组间人口学特征、住院天数、肝硬化病因、Child分级、临床表现、并发症、血清及腹水相关指标等接近，组间均衡性较好（P >0.05）。
       治疗方法
       研究组 采用清下消补四法二步中医药辨证论治与抗生素联合治疗。
       第一步：在辨病、辨证基础上，确立清下法为主，重在清热泻火，凉血解毒，通腑攻下，泻水逐饮，积极治疗腹满痛、阳明腑实、发热、蓄血、结胸等病证，旨在有效控制自发性细菌性腹膜炎，解决内毒素及炎性因子问题，防治各种并发症。基本方以大承气汤合茵陈蒿汤加银花、连翘等化裁，其中重用大黄：大黄20~30克，芒硝9~15克，银花30克，连翘30克，车前草30克，鱼腥草30克，茵陈30克，栀子24克，猪苓24克，败酱草30克，满天星30克，蛇舌草30克，半枝莲30克。上方煎水，每日1~2剂，分6~8次服用，使大便维持在2~4次/日。服药后若见恶心、呕吐、大便次数超过4次者加砂仁6克，陈皮9克，法夏12克行气化湿止泻，和胃降逆止呕。
       另用茵栀黄针（北京双鹤高科药物公司）（40~80ml静脉滴注，每日1~2次)，肝性脑病者加用醒脑静针（无锡山禾药业公司）静滴（20~40ml/d）。
       疗程依据热毒、湿热之邪大衰，肠腑得通，SBP基本控制为度。
       第二步：清下法联合消补法为主，侧重治疗“痰瘀互结”、“瘀血阻络”、“肝肾阴虚血瘀”等病证，联合消痰散结祛瘀，益气养阴，补益脾肾等治法，旨在继续清除残余邪毒，巩固疗效，改善肝功能，加快黄疸、腹水消退，防治并发症。基本方中重用郁金、赤芍、生地等：大黄6~9克，芒硝6~12克，枯矾6克，鳖甲15克(先煎)，龟板15克(先煎)，角刺12克，茵陈20克，郁金30克，丹参15克，法半夏10克，赤芍30克，白术12克，生地30克，砂仁10克（后下），胆南星15克，炙甘草9克。用法：以上方为基础，每3~5天依据病证调整中药处方一次，日1剂，餐后分4~6次服。另予川芎嗪注射液（40~80mg加入葡萄糖静滴，每日1次）滴注。
       疗程依据黄疸、腹水消退及肝功能恢复情况而定。
       对照组 为西药治疗，以抗生素抗感染治疗为主，配合利尿或抽腹水、休息、保肝、改善肝脏循环及对症支持治疗等。低蛋白血症者补充白蛋白和／或血浆，上消化道出血者给予维持血容量和控制出血处理，肝性脑病者抗肝昏迷治疗，贫血者输注浓缩红细胞。
       疗效判定
       治愈：感染相关的全身及局部症状体征消失，腹水PMN＜0.25×109/L，细菌培养阴性；好转：临床症状、体征消失或明显改善，腹水PMN计数下降，但仍>0.25×109/L；无效：临床症状、体征无改善，腹水PMN计数无下降或反增加。
       研究结果
       结果显示，清下消补四法二步、毒菌并治治疗在保持患者大便通畅、降低血清TBIL、消退腹水方面疗效更优。研究组治疗过程中无新发上消化道出血，对照组则有3例新发上消化道出血。研究组治疗过程中无新发肝肾综合征，仅对照组有1例新发肝肾综合征，可能与本研究中患者广泛使用白蛋白及积极抗感染等治疗有关。
       研究组与对照组治愈率分别为76.1％（35/46）和65.2％(30/46)（P ＞0.1），总有效率分别为91.3％(42/46)和78.3％(36/46)（P ＜0.1）。研究组与对照组住院死亡率分别为8.7％和10.9％。对照组死亡5例（其中1例合并肝癌），死亡原因分别为肝性脑病2例，上消化道出血2例，肝肾综合征1例。研究组死亡4例，其中3例均合并肝癌，死亡原因分别为肝癌破裂出血1例，其余3例均死于肝衰竭，肝性脑病。
       研究组清下法为主中药治疗过程中4例大便超过4次/日，3例在滴注茵栀黄注射液时出现皮疹。两组患者均未见其他明显不良反应。