从郁论治的临床启示

       □ 卓思源　凡巧云　徐经世　指导老师　安徽中医学院第一附属医院
       郁证的文献追踪
       郁字有积、滞、蕴结之含义，是导致疾病的一种潜在因素。然由郁为病，立论渊久，早在《内经》即有描述，虽无郁证病名，但以五行生克之理提出五气之郁，而郁之致病皆与情志有关，并又先责于肝，如《灵枢·本神》篇和《素问·本病论》所说“愁忧者，气闭塞而不行”；“人忧愁思虑即伤心”，“人或恚怒、气逆上而不下，即伤肝也。”然后《金匮要略》在妇人杂病篇里就郁为病，明确立出脏躁和梅核气两种证候，并认为这种病多发于女性，同时更具体提出治疗方药（甘麦大枣汤、半夏厚朴汤）沿用至今仍不逊色。
       到了隋巢氏所辑《诸病源候论》在气病诸候、结气候篇中说“结气病者，忧思所生也，心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。”只短数言，明确指出忧思会导致气机郁结，这一论点，为后世研究由郁为病，更具有指导作用，正如金元医学名家朱丹溪在《心法·六郁》中将郁证列为一个专篇，更富有新的内涵，论述了“气血冲和万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，强调了气、血郁滞是导致许多疾病的重要病理变化，并提出六郁（气、血、火、食、湿、痰）之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂，由此更加丰富了中医对郁证的认识和扩大了治疗范围。到了明代，王履在他《医经溯洄集》中列有“五郁论”的专篇，篇中提出“凡病之初多由乎郁。郁者，滞而不通之义。或因所乘而为郁，或不因所乘而本气自郁，皆郁也。岂惟五运之变能使然哉？郁既非五运之变可拘，……固可扩焉而充之矣。可扩而充，其应变不穷之理也欤。”其之所言，非独五运转变才会引起郁证，因此在治疗方法上也应作相应的扩充。而至明、清，虞搏、张景岳、叶天士等医学大师，在所著医籍中，以《素问·六元正纪大论》及《丹溪心法·六郁》为依据，就郁证的机因，提出由情志、外邪、饮食等因素所致从而说明郁之为病不是单一由情志而起，外之六淫亦可又为郁，由此对郁认识又带来新的飞跃。如明·徐春甫《古今医统·郁证门》说“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久变病端”和张景岳在郁证篇中说到，“凡五气之郁则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”这将五气之郁称为因病而郁，而将情志所致之郁，称为因郁而病，并对治疗郁证的方药又作了比较详细的归纳和补充，列方三十四则。后叶天士《临证指南医案·郁》所载的病例，均属情志之郁，对六郁之间的关系也提出“郁则气滞，气滞久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分的论点，并认为“郁证全在病者移情易性”，因此要注意到精神治疗，而用药又较清新灵活，颇多启发，扩大对心理方面的研究。随后王清任是清代具有法家思想的医学科学家，著有《医林改错》一书。他对郁证中血行郁滞的病机，提出“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀”，当用活血化瘀法，其创制的血府逐瘀汤是郁久血瘀证的有效之剂。但由于受历史的影响，历代医学家对由郁所致的疾病却泛泛所指，而没有提出更多新的内涵。
       郁证的临床表现
       现代医学的发展，对人体疾病的致因更有深刻的认识，中医以天人合一，以人为本的学术理念去认识不同的疾病，并以辨证方法进行论治，但在微观、定量、静态方面的研究不够，对微观的“病”，在认识上有时不免过于笼统，这当有待提高应变。今就由郁为病而言，从张景岳郁证篇所示“因病而郁、因郁而病”可以说很多疾病都是由郁而生，尤其疾病谱的变化，更可知内科杂病，不管是外感还是内伤，由寒转热，由湿温化热，由实变虚，虚实交错的转化，其演变和归宿虽有不同，但郁寓于其中，因为郁的特性易滞易结，如失其所常则可出现郁结、郁闷、郁热、郁血、郁悒等病理变化，特别今天工作、生活节奏以及社会环境的改变，人之内伤由郁致病则为之多见，而郁又多缘于志虑不伸，气先为病，肝之受及又居于首，因为肝在五脏中既有生化调节之功又有制约平衡的作用，其为血脏，主司条达，一旦失常则致气血不调，血脉瘀滞病之生焉。如《内经》有“百病皆先于气”之说，而气与郁又是有相互为因的内在关系，气为体内富有营养精微物质之功力，它是脏器组织的机能，以其来维持平衡人体功能正常活动，若失所常则产生病理变化，即为由气致郁，气郁疾病，如气喘、咳嗽、气淋、气厥、气胀、气痛、气疝、脘痛、胁痛、眩晕、心悸、不寐、积聚、不孕等证都包涵着“郁”的问题，这正是“郁”的广义所在。由此说明郁之为病涉及面广，确不只限于脏躁和梅核一类疾病，即使以六郁来说，其病种也不是一二。然以“气”言之，按《素问·举痛论》所指：“人聚气本一，因七情所感，融而为九，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”说明气之为病既有六淫又有七情而引起“气”之病变，如以证候分，寒为伤寒无汗，热为风热自汗，怒为肝阳亢逆，喜为心神不定，悲为肺虚少气，恐为肾虚精却，惊为肝风抽搐，思为脾伤不运，劳为虚损等之称。纵观气与郁，则气为因而郁为果，二者互为因果，可见内科杂证由其所致是有依据可循的。
       郁证论治法则
       内科杂病机因可见，但就诸多疾病的体征差异，在具体治疗上需要从证辨治，方可切中病机。不过从“郁”论治，始终要抓住“气”与“郁”这两字，而气有九种，郁有六郁之称，就治疗而言，当以脾论治，调肝为主的原则。正如《素问·至真要大论》所说“疏气令调”，不仅对治肝有指导意义，对治疗其他脏腑疾病，同样具有指导性意义的。李东垣讲胃气，刘河间讲玄府，朱丹溪讲开郁，叶天士讲通络，都寓有舒肝的道理。如在用药方面，朱丹溪本来就是以善用苦寒而知名，但他却非常注重开郁，常用之药，如香附、川芎、白芷、半夏之类，很值得我们深思。因此可知前人所谓平肝之法，主要是芳香鼓舞，舒以平之。当然，肝气盛之还得用泄，但又不要一概用泄，以免伤肝，要善于调之。如以中医肝病而言，病因湿热、疫疠之邪入侵机体，蕴结于内，脾胃升降失司，湿热熏蒸肝胆所致。然湿有内外之分，内湿乃责之于脾，因脾虚失健则产失湿邪阻之于内，而影响运化，加之起居不慎或身居湿地感受外湿，诱发而起，乘虚而入，内外交合，热化居多，故成湿热之征，肝之受及则郁而不达，其之演变又形成这样的公式：气滞一郁结一血瘀一瘀积。可见其中的致因核心在“郁”，所以在治疗上当从条达木郁着手，具体可用：疏肝理气，条达木郁（方用逍遥、四逆、温胆之类）；补益肾水，清平相火（一贯煎等），理脾和胃，和煦肝木（归芍六君、加味芍药甘草汤等）；活血化瘀，燮理阴阳（燮枢汤、三阴煎之类）的四句话来概括。如就其他杂病论之，不管病在何脏，认为由郁而致都应以调之，和缓中州转枢少阳，达到抑制木郁反克取胜，从而使邪去正安，这是脏腑之间的内在关系和辨证论治必然规律，而从郁论治更应谨守此则。
       郁证案例举隅
       眩晕案例
       五脏六腑的精气皆注于目，一旦发生病变则出现目眩以转，即为眩晕。按其病机，中医以虚实立论，虚则有阴阳气血之分，实乃有痰、涎、风、火之辨。在临床往往以虚实互见，下虚上实为基本特征，而下虚不外气与血，上实不外风、痰、火；下虚是本，上实是标。故固本为主，辅以治标，是治疗本病的基本原则。临床以五型论治，本案就气郁而言，所致眩晕有责于肝，因肝喜调达，主司疏泄，对全身脏腑气机升降出入之间的平衡协调起着重要作用。一旦失调，则气逆于上，发为眩晕。治用加减逍遥，切中病机，可谓一方治木郁而诸郁得解。
       王某，女，40岁，工人，1995年10月16日就诊。患者眩晕病史数年（诊为梅尼埃病），今检查又伴有椎基底动脉供血不足，头晕目眩，泛泛欲吐，动则欲仆，行不自持，心悸自汗，左上肢发麻。月事周期虽属正常，但血紫兼块。脉象弦涩，舌现瘀斑。此系肝郁气逆，失其平衡为患。拟用逍遥之意，药取柴胡梗10g、杭白芍20g、煨葛根25g、代赭石15g、明天麻15g、茺尉子15g、桑寄生30g、合欢皮30g、远志筒10g、建泽泻10g、姜竹茹10g。嘱其先进3剂，二服则症状明显好转，药进有效，又连服5剂，恢复如常。恐有复辙之虑，继以原方加减调治旬余，以资巩固。
       不寐案
       不寐亦称失眠，是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证，也是内科杂证常见之一，其之形成的原因很多。《景岳全书·不寐》对其的原因作了精辟分析：“不寐证虽有不一，然虽知邪正二字则之矣。盖本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”从临床来看，以虚实交错为多见，实之为郁，郁而生火，上扰心神，神不安则不寐，即使由痰邪所致，也是由郁化热，形成痰热，痰郁于肝，所以邪之主要因素在郁；至于虚之其中也有郁诱之，郁则气滞，久必化热，热则伤阴，阴耗于下，不能上奉于心，水不济火，形成二火相炽，心神受扰，夜寐不宁，此证属阴虚火旺，郁热内蕴的不寐证。
       龙某，女，52岁，干部。2003年9月8日就诊。患者宿无特殊病史，惟月事未绝，形体一般，饮食少进，大便干燥，入夜盗汗，心烦欠安，性情急躁，久之则出现不寐，舌红口苦，诊其脉象弦数，证属阴虚郁热。
       治用清肝开郁，宁心安神法为先策。方药：竹茹10g，龙胆草5g，北沙参20g，石斛15g，枣仁30g，合欢皮20g，远志10g，炒川连3g，浮小麦50g，碧桃干30g，芦荟3g，琥珀9g。药进一周，症状悉减，夜寐得安。二诊无他变，效不更弦，嘱其再进数服，后随访数年未见反弹，安然无恙。
       气厥案
       所谓厥者，逆也，气逆则乱。气厥为厥证中的一种，以突然昏倒、不省人事为特征的异常表现，轻者片刻自醒，清醒后则一切正常，没有后遗症。重者，一厥不醒而导致死亡。其之机因，主要是由气机突然逆乱，升降乖异，气血运行失常造成的，故《素问·方盛衰论篇》说：“逆皆为厥”。但就其病因证分几类，立论施治当须快速。其实者治用开郁，虚者当以回阳。
       汪某，女，36岁，农民。2004年5月6日就诊。患者平素性情急躁，遇事郁闷，突受刺激，情志过极，以致气机逆乱，壅闭心窍而昏倒不省人事，口噤握拳。诊为肝气上逆，郁滞不畅，脉现弦伏，证属实象，谓之阴闭，急以温通开闭。
       方用苏合香丸合以通关散吹鼻取嚏即解，后再拟汤剂数帖，药尽恢复如常，多年未见再现。
       总之，内科杂证从郁论治是徐经世老中医多年来在大量的临床实践中不断探索总结而得出的宝贵经验。在这里可用景岳所言“天下之病，变态虽多，其本则一，天下之方，治法虽多，对证则一”来概之。认为郁有积、滞、蕴结的含义，是导致诸多疾病的一种潜在因素，其演变又可形成气滞—郁结—血瘀—瘀积的变化规律，所以对内科杂证从郁施治的诊治原则，用于临床，屡屡奏效，可为内科杂证治疗的新悟。