针药并用中针灸和中药的关系（上）

       针药并用中针灸和中药的关系（上）
       针灸和中药都是建立在中医基本理论基础之上，在针药并用过程中，针灸与中药主要有同效相须、异效互补和反效制约三种关系，故临证要照顾上述关系，更好地发挥针灸和中药的各自优势，并将二者关系有机结合。
       中医针药并用的“针”是指以针刺为代表的各种通过体表刺激产生治疗作用的方法，包括艾灸、拔罐、刺血等，以外治为其特点；“药”指中药，以内服为其特征。中医针药并用是指在中医理论指导下，同时使用中药和针灸两种治疗措施以达到防病治病目的的治疗形式。
       　针灸和中药的关系
       针灸治疗和中药治疗都是建立在辨证论治基础之上的具体治疗手段，同时辨证论治也是针药并用的理论核心。
       回顾文献，针药并用作为两种不同的干预方式，其关系可以归纳为以下几个方面：①从治疗结果上看，主要包括协同增效和拮抗减效；②从应用的时序性上看，包括针药同时应用、交替应用及先后应用；③从作用靶点或作用环节上看，分为针药作用于相同环节及作用于不同环节；④从在治疗过程中的地位上看，针药同等重要或针药各有主次；⑤从功效的异同上看，存在针药同效、针药异效、针药反效几种形式。总体来讲，中医针药并用过程中针灸和中药的关系包括同效相须关系、异效互补关系和反效制约关系。
       针药的同效相须关系
       在临床实践中有时需要使用功效相同或相近的针灸和中药治疗方法，二者作用性质和作用环节一致，此时二者的关系可以称为针药的同效相须关系。同效相须的针药并用主要用于：①保证基本的疗效；②进一步提高疗效；③在获得满意疗效的基础上减少药量或降低针灸刺激量。在针药同效相须关系的基础上使用两种疗法，适用于病情较为单纯、病因病机清晰、证候结构简单的患者。
       1．功效相同、作用强度类似 临床实践中常常同时使用针灸、药物对某种疾病的病因或证候从同一个方面进行治疗，通过针药并用，使两方面的效应叠加而提高疗效，同时可减少药物的用量或降低针灸治疗的刺激量。如治疗脾气虚弱，中气下陷的胃下垂时针刺补中脘、足三里，配合服用补中益气汤治疗，取得满意效果。以益气活血、化瘀通络的中药合并针刺具有养血活血、行气化瘀作用的穴位治疗高黏血症可以取得较好疗效。
       患者因个人的原因，不能使治疗措施中针灸或药物的作用得到完全发挥时，临床医生常常采取针药并用的策略。例如对于应该以针灸作为主要治疗手段的某些疾病，因患者不能坚持适当频率的针灸治疗影响疗效时，可以采取适当减少针灸治疗次数，而间歇期间配合中药治疗。
       2．针灸治疗为主、药物治疗为辅 临床上某些虚损病症，针灸虽能调整和激发机体功能，但因只是一种外在刺激，并不能提高物质基础，因而收效缓慢或疗效难以持久，无法保证疗效的稳定性。对于这种情况，在以针灸治疗为主的同时，再给予血肉有情、益肾填精之品，可助针灸疗效的发挥。
       3．药物治疗为主、针灸治疗为辅 主要表现在利用作用相同或相近的针灸治疗，可以替代一部分药物的作用，进而减少药物的用量。临床常用的方式是，当患者长时间服药后对服药产生一定的厌恶心理，采用针灸治疗替代一段时间或一定程度的药物治疗；或当患者长时间大量服药有可能造成一定损害时，可以减轻药量，而采用功效相同的针灸治疗替代一定程度的药物治疗。
       针药的异效互补关系
       在临床实践中有时需要同时使用功效不同的针灸和中药治疗方法，在这个过程中，针药二者的作用性质和作用环节都存在较大差异，此时针灸和中药的关系可称为异效互补关系。针灸和中药功效不同，二者可分别作用于疾病的不同环节以解决不同的问题，达到不同的治疗目的。异效互补的针药并用主要用于：①患者患有两种或两种以上的疾病需同时治疗；②疾病表现为内外同病、寒热错杂、脏腑经络同病等复杂的病机，需要从不同的方面加以治疗；③其他的需要从病一证关系、体质一疾病关系等方面同时治疗的疾病。
       对于某些疾病，针灸、药物对其过程或致病因子均有作用，但各自作用于不同的方面、不同的环节、不同的“靶点”。如针药并用，同时从多个方面作用于同一病理过程的不同环节或多个致病因子，则可能取得好于单一应用针灸或药物治疗的疗效。
       1．内外并治 应用针药并用的方式，以“必齐毒药攻其中，续石针艾治其外”。主要用于皮肤科疾病如黄褐斑、痤疮、斑秃、带状疱疹等既有热毒、痰浊等内在的病理基础，又有体表明确的症状表现的患者。如在黄褐斑的治疗中取面部阿是穴，配合丹栀逍遥散加味内服治疗，取得较好疗效；痤疮的治疗中采用针灸局部通经络活气血，而用中药清肺胃实热。
       2．标本并治 在明察病机标本关系和因果关系的基础上，利用针灸和中药的不同特性，从标本两个方面同时治疗。如中风后遗症以肝肾阴虚，气血衰少，风、火、痰、气、瘀为本，肝风夹痰横窜经络致血脉瘀阻、气血不能濡养机体而经络不通为标。此时以滋补肝肾、祛瘀化痰等中药治疗为治本之法；取穴手足阳明、手足少阳经行气活血通络为治标之法。如对中风急性期的治疗，有学者以重灸关元、气海穴，合并中药人参、附子，至气复阳回，神苏志清，急则治其标，随后以中药汤剂滋补肝肾真阴，平熄内风缓则治其本而收全功。在针药结合治疗更年期功能失调性子宫出血时，出血期以针刺后加灸百会、隐白、关元、三阴交、血海等穴，配合中药滋肾调肝、扶脾固冲善后调理内服。如治疗病机为风、寒、湿痹阻经络
       属虚实夹杂的骨关节炎，中药补肾壮骨重在治本虚，针刺疏经活络重在治标痹，针药并用疗效优于单纯用中药。
       3．脏腑经络并治 常用于脏腑经络同病之各种病症，包括老年性骨关节炎、颈椎病、肩周炎等痹证及中风后遗症肢体麻痹等痿证。常用的对策是以中药辨证施治调整脏腑，以针灸行气活血疏通经络。如罗天益在《卫生宝鉴》中运用针药并用治疗外有经络气血痹阻不通，内有脏腑之气虚损的肩臂痛患者，先刺井穴以通经开闭，再灸肩井、尺泽，则可温阳通络，再用清肺饮子补其正虚以固脾肺。单用中药则经络气血难通，单用针灸则脏腑之虚难补，针药并用相得益彰。此例提示，在临床上，常常有许多患者病情虚实错杂，如只用一方一法治疗，往往主次不分，疗效不佳。治疗中风后遗症以补阳还五汤加味补益脏腑气血，针灸疏通经络，因病制宜。治疗椎动脉型颈椎病以针刺颈夹脊穴、风池等穴疏通经络，调节太阳、少阳经气，以中药苍术、半夏、葛根、丹参等化痰利湿、活血化瘀可收到较好疗效。治疗三叉神经痛时以针刺风池、颧髎、中渚、足临泣等穴通络止痛，中药桃仁、大黄、芒硝、金银花等以通便清泄脏腑为主。
       4．复合证候分别论治 治疗复合证候的患者时，在辨证论治的原则下，按照理、法、方、药或理、法、方、穴的临床思维，利用针灸和药物各自的优势，使针灸和中药各自发挥其所长。如徐灵胎治肾气不足，气逆上行的肾厥，用《普济本事方》中玉真圆(硫磺、石膏、半夏、硝石、生姜汁等)内服以降气化痰，配合灸关元穴百壮大补元气。如在治疗痰瘀交阻于心肺时，可以采取膻中、内关等穴宽胸理气、宁心镇痛、益气安神；以中药丹参、赤芍、桔梗、人参等活血化瘀、益气化痰。用药物解决瘀血痰浊交阻，以针灸理气通络，分别赋予针灸和中药不同的任务，是解决复合证候的较佳方案。而在治疗外感发热时，以大椎配合谷清热肃肺、宣散风热以散表热，金银花、连翘等清热解毒药物清里热，二者表里配合有协同作用，增强治疗效果，提高临床治愈率。
       5．辨体论治和辨证论治结合 体质因素参与并影响病机、证候的形成。如阳虚体质者易形成虚寒病机，阴虚体质者易形成虚热病机，痰湿体质者易形成精微物质运化失常病机，瘀血体质者易形成气滞、血瘀病机等。辨体论治是以人的体质为认知对象，制定防治原则，选择相应的治疗、预防、养生方法，从而进行“因人制宜”的干预措施。如对气虚体质的患者，宜四君子汤或补中益气汤培补元气，补气健脾，阳虚体质的患者，以艾灸命门穴、关元穴等温补肾阳，在此基础上再对疾病给予针对性的治疗则更易收到事半功倍之效。现代中医临床医生最重要的诊治思维模式是辨病和辨证论治相结合的方式。辨体论治和辨证论治的结合为针药并用拓展了更为广阔的空间，临床上以针灸或中药之一干预体质而以其中的另一种方法治疗病症具有更大的优越性。辨体论治和辨证论治的结合可用于各种过敏性疾病(过敏性哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹)、代谢失调类疾病 (肥胖症、糖尿病、高脂血症)，妇科病(更年期综合征、多囊卵巢综合征、月经失调)等体质因素在发病和进展过程中具有重要意义的疾病的治疗。以针灸或中药中的一种方法辨体论治纠正体质偏差，以另一种方法辨证论治针对疾病进行治疗。
       6．局部治疗与整体治疗结合 临床上常在治疗局部病(三叉神经痛、痛风性关节炎、肩关节周围炎、颈椎病等)和五官科疾病、皮肤病时采用这种局部与整体相结合的针药并用方式。以针灸局部治疗，以中药全身治疗；或以药物外用进行局部治疗，以针灸全身治疗等。如治疗急性痛风关节炎以火针刺行间、陷谷、地五会、阿是穴等局部穴，配合具有清热利湿、化瘀祛浊作用大黄、姜黄、土茯苓等，获得较好疗效。针刺取百会、风池、风府、颈部夹脊穴，以清热燥湿中药治疗肝胆湿热型颈源性眩晕，是以针灸治疗局部，中药治疗全身的针药并用方式。除此之外，根据中药和针灸功效的不同，针药并用还有缓急同治、因果并治、身心并治、对症治疗和辨证论治结合等不同的形式，以上所列内容相互之间有交叉，如缓急和标本，局部和内外，表里和内外，经络脏腑和表里等，但对于临床思维来说，这些针药并用的形式却又是存在的。对于同一个患者、同一种疾病状态，可以考虑从表里关系来针药并用，也可以从内外关系、局部与整体来应用。同时针药并用的互补关系并不仅限于以上所论内容，其他从虚实、寒热、先天后天、脏腑五行关系等方面也可分别应用针灸、中药等不同的治疗。