扶阳法运用验案解析

       □ 赵杰　山西省山阴县中医院
       “扶阳法”是以重视、推崇阳气为基本思想，在遣方用药上擅长运用附子、干姜、肉桂等温阳药物，尤其是擅长大量运用附子治疗阳虚证的治疗方法。扶阳法的创始人清代郑钦安认为：阳气是生命的关键，“人所以持以立命者，惟阳气乎，有阳气则生、无阳气则死。”笔者在临床实践中，针对某些疑难病证从辨阴阳出发，对其真阳虚之病证，运用扶阳法治疗，每每收到较好疗效。下面对两则具体病案进行分析，来谈谈扶阳法的辨证。
       案一：日光性皮炎案
       郭××，女，34岁，初诊日期2007年6月25日。
       患者自2005年初夏，在露天工作一整天后，面部、颈部以及上肢等暴露在衣服外面的部位出现红色皮损，有小丘疹、瘙痒，以后每遇日光照射或遇热均出现皮肤颜色变红、瘙痒，日照时间长时，皮肤充血水肿，脱皮瘙痒异常。自2005年夏天开始每年均服中药、西药、抗过敏药物数十天，及至天凉好转，第二年夏天又出现同样情形。2007年5月病情复发已历一个月，患者自己感到非常痛苦，来我处求治。
       笔者看以前两年所服之中药，俱以疏风清热立法，杂以凉血解表之品，兼以肃肺清肺之药。患者面部皮肤红色皮损粗糙、略有水肿，颈部皮肤色红，有少量小丘疹，双上肢皮肤亦如此，但患者神色疲倦，少气懒言，询之脘腹时胀，大便不畅，不敢进食生冷水果，食则胀甚，并谓平素手足不温，天凉时则喜温畏寒，舌质淡苔白略腻，脉沉细滑。
       辨证为：元阳不足，脾阳不运生湿滞，阳虚生内寒，体内之寒气与外界之阳气搏结于皮肤而致皮肤病损。
       处方：麻黄8g（先下），细辛9g，附子45g，苍术30g，茯苓30g，砂仁10g，白蔻10g，莱菔子20g，炙甘草10g。三服。
       二诊（6月28日）：皮损同前，瘙痒减轻少许，上药服至第二天，腹中转气，有稀便排出，日行三次，泻后脘腹胀减，舌质淡苔腻略减，脉同前。
       处方：麻黄9g（先下），细辛12g（先下），附子90g，苍术30g，半夏10g，砂仁10g，白蔻10g，炙甘草10g，蝉蜕10g。五服。
       三诊（7月3日）：痒止，面部、颈部、上肢皮肤充血消失，脘腹胀止，神色仍有倦怠，舌质淡水滑苔，脉沉细滑。
       处方：细辛9g，附子90g，茯苓30g，生白术30g，砂仁10g，炙甘草15g，仙灵脾30g，肉桂10g，仙鹤草30g。七服。
       后记：患者服药后除了日光性皮炎痊愈外，神疲倦怠亦改善，体力增加，原来数年之怕冷手足不温，服上药后均好转。
       按：此日光性皮炎案，仅从表现上看，是一派火热毒邪的表现，但是透过这一局部症状，患者还存在着神疲倦怠、怕冷、手足不温以及舌质淡、脉沉细滑等阳气虚，是正气不足的表现。况且日光本身不能称之为邪气，它是人赖以生存的“正气”。患者是由于自身阳气不足、阴寒内生、体内之阴寒之气与阳光之“热气”产生邪正纷争而出现皮肤过敏的病理变化。辨证分析，符合《伤寒论》“少阴病，初得之，反发热，脉沉者，麻黄、附子、细辛汤主之”。患者虽无体温升高之表现，但皮肤出血水肿、瘙痒、皮疹之“热毒”之象与发热相类似，而腹中胀，大便不畅，不敢进食生冷，舌苔白腻亦是元阳不足，不能温煦脾阳，脾阳虚不能气化水湿，湿浊内停，同为阴寒，故用麻黄、附子、细辛汤合平胃散，使阳气得复，脾阳得运，湿浊化去，阴寒得散，三年痼疾而一举涤除。
       “物竞天择，适者生存”，人处天地之间随四季寒热温凉之交替变化而适应之，实有赖于人体正气的运行正常。从这意义上讲，对自然界正常之阳光空气等过敏，实际上是个体与大自然的不适应，调治之法应该是积极增强个体自身的适应能力。即是调整人体阳气的运行。阳气不足导致五脏气机运行逆乱，或运化机能低下。进而形成阴寒内生，或“痰”、“瘀”、“湿”邪等病理产物的堆积，进一步反过来影响脏腑阳气得运行，是造成过敏反应的内在机制。从这个角度讲，治疗过敏最积极的手段就是纠正人体阴阳的失衡。
       案二：肿瘤发热案
       李某，女，46岁，2007年12月3日晚首诊。
       患者患宫颈癌，于2007年10月24日行手术治疗。术后20日行化疗，化疗后出现发热不退，屡更抗生素无效，疑为二重感染叠加抗真菌药物共输注半个月，发热仍不退，患者家属接笔者前往视诊，看有无办法。患者体温一直在38.5℃～39.5℃之间，白细胞2.7×109／L，面色红，有烘然发热之感，唇干，神色倦，情绪低落，时悲欲哭，食欲差，自觉从两腹股沟有热气上冲，动辄出汗。舌质淡苔白，双脉寸口脉滑余沉细数。
       诊为阳虚发热，处方：附子90g，干姜50g 炙甘草30g，山萸肉30g，砂仁10g，人参9g，葱白4支。三服。
       频饮之不拘一日一剂，如无不良反应每4～6小时服一次。
       二诊（12月5日）：患者家属打电话过来诉发热开始下降，体温今晨在38℃以下，精神好转，两腹股间仍有热气上冲感。
       处方：附子120g，干姜50g，炙甘草30，山萸肉30g，人参9g，五味子10g，葱白4支。三服。
       三诊（12月8日）：患者诉自7日夜热退再未升高，腹股沟上冲热气消失，面部烘然亦减，出汗减少，食欲稍增，口中黏，大便稀，夜尿多，舌质淡薄白苔，脉沉细。虚阳虽固，元阳仍虚，脾阳不运。
       处方：附子150g，干姜50g，炙甘草30g，白术15g，山萸肉30g，肉桂10g，仙灵脾30g，菟丝子10g，覆盆子20g。七服。
       四诊（12月16日）：患者诉上药服后有一种神清气爽的感觉，时悲欲哭消失，食欲好转，大便稀好转，口中黏腻的感觉消失，夜尿减少，守上方继服七剂。
       后记：患者服上药后再未服药，行第二次化疗期间，出现全身酸疼不适、头昏、头闷、睡眠差、神倦乏、少气懒言、口中淡口水多、无食欲、胃中作疼、舌质淡暗、苔少水滑、脉关滑余沉的表现。
       处方：附子150g，桂枝30g，炙甘草15g，砂仁10g，干姜50g，生姜50g，巴戟天10g，仙灵脾30g，菟丝子20g。每日一剂。
       并嘱其继续服药，以减轻化疗的副作用，随后的化疗中，患者虽有不适感，但反应轻微，而且化疗后很快消失，身体恢复很快。共行六次化疗，化验肿瘤标志物转阴。
       按：该例患者属阳虚发热证。肿瘤患者本为阳虚,又经手术、化疗（期间运用大量抗生素）等方法治疗，屡伤阳气形成元气受损，阳气不固，虚阳外越之发热。以白通汤复其元阳，加山萸肉收敛耗散之正气，人参益气生津，配砂仁、炙甘草运中阳以复后天，为下一步治疗预留后手。待热退后，脾肾阳气虚弱之征毕现。则以温补阳气药物迭进，终于收效。
       肿瘤临床表现非常复杂，可见瘀症、痰湿凝聚、气血衰虚以及热毒炽盛等诸多表现，但其根本的原因，仍是阳虚，阳气受损，造成脏腑功能下降，气化不利，阴邪凝聚，而阴邪的凝聚又进一步造成湿邪化痰，血液运行不畅成瘀，寒湿之邪郁久化热，气化不利呈现气血津液的损伤等一系列错综复杂的局面。《内经》云：“阳化气,阴成形”此之谓也。所以治疗肿瘤时，要透过扑朔迷离的表象，去把握“阳气”这一根本。通过种种手段，回阳、固阳、温阳、达到扶助阳气增加气化之目的。阳春一复，自然冰雪消融。治疗时所采取的祛瘀、祛湿化痰、清热解毒等手段也都是为温阳、扶阳开辟道路。肿瘤是一种非常棘手的疾病，预后较差。但是我们采用扶阳法对减轻放疗、化疗带来的副作用以及在改善生活质量、延长生存期限、带瘤生存等方面能有所作为。得阳气则生，失阳气则死，存得一分阳气，即存得一分生命，与其采取“癌亡人亦亡”的治疗办法，倒不如温阳回阳，增强正气，提高生命力，“与癌共舞”。
       扶阳法的理论基础源于清代郑钦安之思想。郑钦安特别重视阳气，认为阳气是生命的关键，也是阴气的根本，阴气的主导。“人身所持以立命者，其惟此阳气乎”，“阳气无伤、则百病不作”，“有阳气则生，无阳气则死。”“阳者阴之根也，阳气充足则阴气全消，百病不作。”在此基础上，提出万病在一气的观点，说“病有万端，发于一元”，并且以一气分立六气的观点，来阐明《伤寒论》的三阴三阳。治疗上提出张仲景之四逆汤、回阳饮是温经求阳之法也，理中汤、回阳饮是温中扶阳之法也，附子细辛汤、真武汤是温肾助阳法也。郑氏的重阳思想，本于《周易》、《内经》、《伤寒论》等经典著作，通过对阴阳辨证的方法来实现气化的思想，指导临床运用。体现在《内经》里，“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治疗必求于本”的思想，其认为万病总在阴阳中。
       总之，在临床具体运用中，首先要辨疾病的阴阳属性，分清阳证和阴证。阳证即用阴药，即苦寒清热法、酸甘润燥扶阴法，以及利水育阴法。阴证即用阳药，温阳、扶阳、回阳之法，应用大辛大热之性味极偏的药物。辨证不明即铸大错，定当慎之。另外要在气滞血瘀、痰湿、食滞以及发热等诸多复杂的症候中搜出阴阳真本质来，这是用药的前提，也是医者运用扶阳法的前提。确定阳虚之法，首先是辨体质的有余与不足。其次望神，是有神还是无神；望色：阳虚者，面色唇口青白，目暝，倦怠，少气，舌质淡青润嫩。闻之声低，息短，懒言。自觉身重、畏寒、饮食无味，肢冷自汗。切之脉浮空或细微无力。这些都是阳虚证常见的表现。抓住这些表现，即使见到体温升高，局部有热象亦不被表面的现象所迷惑。另外还要找出瘀滞、痰湿、气虚、血虚、积聚、疼痛等背后的真正机制来，治病必求其本。
       （注：本案所用的附子在30g以上的一律冷水浸泡一小时以上，先煎两个小时，再下群药。）