我的临证四辨观

       □ 杨悦娅　上海市中医文献馆
       辨证为中医诊断疾病、论治处方之核心，这其中，“辨”字又为关键之所在，若要领悟“辨”字的真正内涵或是临床熟练运用“辨”法来提高疗效，需不断在临床实践中加以体会和总结，并在传统辨证论治的基础上有所创新，方能有所发挥。
       笔者在多年临床经验中提炼出的“临证四辨观”，即“辨病识疾、辨证立法、辨症处方、辨药择优”，就是强调了继承发展中医的“辨证论治”。
       为提高疗效，必须提倡汲取现代医学知识，充分运用现代医学诊断与实验室的技术与“辨病，辨证，辨症，辨药”这四辨灵活结合，发展传统中医理论，积极整合中、西医可用之术，在“辨”字上下工夫钻研，这样才能发扬中医优势，与时俱进，对于各类疾病的诊断与治疗方案作出准确地判断和取舍，不断提高中医疗效。“临证四辨观”在临床具体运用和思路如下：
       辨病识疾
       “辨病”是“四辨”中的第一步。在接诊询问患者主诉、病史以及相关西医治疗及检查情况后，首先对于“病”作出“一辨”。某种“病”包含了疾病的客观特性与病理信息，早在张仲景时代，对于“病”的辨别诊断就很重视。《金匮要略》中就有关于“痉病”、“湿病”、“百合病”、“血痹病”等40多种疾病进行辨识的记载，同时也有对于每种病进行不同“证”的辨别。在当代社会，中医需要掌握一定的西医诊断知识与技能，明确疾病中医及西医的诊断，这与下步的辨证论治有密切联系。
       举一例说明：如患者就诊主诉咳嗽多日。这里，首先要结合四诊及发病病史，分析其是外感所致还是咽炎所发(相当于内伤久病)。若是病程短，或伴有发热恶寒、鼻塞头痛、脉浮，西医诊断排除肺部及相关脏器的宿疾后，中医则可确诊其为外感咳嗽。下一步辨证则可用表里、寒热、卫气营血等辨证方法，来明确证型、确立治则。如果此患者咳嗽反复病程较长，伴有咽干咽痒，呛痰少痰，平素容易声哑不扬，咽部充血，则多属慢性咽炎引发咳嗽，那就可从经络、气血、脏腑入手进行辨证立法。
       因此，“临证四辨观”的理念是：辨病在先，辨证其后；辨病是辨证的由经，辨证是辨病的深化，是治法的依据。
       辨证立法
       “辨证”是在辨病基础上所进行的对症状、证候信息采集、归纳、分析的过程。由于个体体质不同，同种疾病在不同机体内的演变过程反映在外的表现有所不同，故同种疾病可表现出不同证型，而不同的疾病也可有同样的证侯表现，而出现相同的证型。“证”的辨别直接关系到中医对治法的确立及疗效的保证，所以在对“病”的辨别诊断之后，根据四诊合参所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合、辨清疾病的原因、性质、部位以及正邪之间的关系，将其概括判断为某种性质的“证型”，以便能针对患者的个体确立治则、治法。
       举病案一例：顾某，女，45岁，来诊主诉右胁胀痛多日，西医检查B超及生化检查已明确诊断为脂肪肝。此患者伴随症有困倦，多痰，便溏，苔白腻，脉滑或濡，则辨其证型属痰湿困阻；若此患者胁痛明显，口干，大便干结，苔黄腻，脉滑则可辨其证型属痰热内蕴；若同时还伴有唇舌紫暗瘀斑点，胁肋刺痛，则可辨证为痰瘀互结。同属脂肪肝一病，皆为胁痛，证型有异，治则不同。
       所以笔者认为，辨证是考验中医临床医生的基本功和体现思辨方法及综合分析的能力。辨清了证型，就能确立相应的治则，也就会有相应的疗效。如上述证型，属痰湿困阻，则以祛痰化湿为主，因痰湿阻于肝脉，则有胁痛，故可佐以疏肝通络；若属痰热内蕴者，治宜清化痰热、疏利肝胆；痰瘀互结者，治宜活血祛痰、软坚散结等。故“临证四辨观”强调：辨证是决定治疗的前提和依据。
       辨症处方
       “症状”是辨病和辨证的基本元素，有些病在表象上有若干不同的症状出现。前面所述的“辨病”与“辨证”是依据患者所表现的主要的、作为患者主诉的症状作为辨病、辨证的依据。除此以外，还要针对一些次要的、看似与主病、主证关系不大的症状进行辨析，以及对复诊时前后症状的变化进行重点关注，这样以便对已确立的治则治法进行佐证或补充，并对处方用药的选择有针对性的指导。
       如前所举咳嗽之例，若患者伴有咽痛，口干，鼻塞，头痛，脉浮数，证属风热犯肺，治宜疏风清热，宣肺止咳。若还伴有咳嗽痰黄稠，大便干结之症状，在辨证分析时同时根据这些伴随症状，考虑病情发展有由表入里，由卫转气之势；在用药处方中，除用主方桑菊饮或银翘散外，还佐以清热通腑泻热这一环节，加入瓜蒌仁、郁李仁、杏仁等宣肺润肠通畅之品，因肺与大肠相表里，如此可达到釜底抽薪，降肺气、清肺热的效果。这样既可增强疏风清热、宣肺止咳之功效，又可预先截断表邪内传化热之势，防其病情发展，深入加重。所以笔者强调：在辨病辨证基础上，明确疾病的性质及论治的大方向后，辨症状就能对疾病的发展趋势进行判断评估，以补充、完善处方用药。“临证四辨观”中，对于次要症状，伴随症状的辨别分析也很重要。
       辨药择优
       在明确诊断、辨清证型、明确治则之后，就是实施治疗处方用药。这项主要通过“辨药择优”来实现的。在选药配伍成方时，笔者在临证多是灵活选用经方、时方，并根据病症予以加减，使之符合患者个体疾病来处方施治。此时最具有特色的是，要重视对同类药的性味、功用、归经的细微差别的“辨析”，进行“一药多效”的“辨药择优”而用。为病寻药、为症择药，选择针对患者现病证有多重功效之药来入方。如一首常用方剂“生脉散”（引自《医学启源》），原方由麦冬、五味子、人参所组成。此方本为治疗“肺中伏火，脉气欲绝”，意在“补肺中元气不足”。三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗。汗止阴存，气充脉复，故名“生脉”。笔者在治疗诸多疾病中喜用“生脉散”作为“气阴两虚证型”的基本方，并根据不同的病和个体差异对原方中主药“参”的选用有所区别，充分体现出对“辨药择优”的理念。如对于治疗气虚重于阴虚的证型，笔者多选人参或党参入方；以阴虚为主，气虚为次的证型，则改用“西洋参”入方；若是心脏疾病，属气阴两虚者，则以“人参”入方，并加以灵芝为对药，用以大补元气，以振心阳、助动力；若治肺虚咳嗽日久，两伤气阴，绵绵不愈，则适宜“西洋参”与“黄芪”配伍，即养阴润肺，又益肺气补虚；若用于咽炎，气阴两虚兼痰结瘀滞者，则用“玄参”为宜，以养阴散结；若是皮疹皮炎见气阴两虚者，则用“苦参”主之。由此可见，同为“生脉散”的证治，但用药入方时，还须耐心斟酌药味的差异、所施治的病症，辨药入方，同时还要不违背“辨证施治”的宗旨。
       整体观和辨证论治是中医之灵魂。处方中的药物配伍与证型要相一致，不可忽视君、臣、佐、使的主次关系，方药配伍亦不能杂乱无章。强调“临证四辨观”，旨在告知：中医学子在学习祖国医学时，应注意与时俱进，既要保持和发扬中医传统特色优势，也要努力学习现代西医诊断技术与药理研究成果，并在长期临床实践的过程中主动、虚心地积累中西医结合的经验，同时耐心体会和积累药物性味、归经、功效等在临床运用中的细微的差异，以选取最适合患体的药味入方，不拘泥于前人的成方固药。“为病寻药，为证辨药”也是提高中医疗效不可忽视的重要环节。