辨治干燥综合征心得

       □ 陆燕 江苏省中医院风湿免疫科
       干燥综合征（Sjogren’s syndrome,SS）是一种主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，以口干、眼干、关节痛、反复腮腺肿大、乏力为主要临床表现，严重者可累及内脏。SS在我国的患病率为0.3％～0.7%，在老年人群中患病率为3%～4%，女性多见。本病病因不清，目前尚无理想的治疗方法。
       SS在中医学文献中无相似的病名记载，现大多医家认为可归属为“燥证”范畴。全国中医痹病专业委员会所著《痹病论治学》，把合并关节疼痛者归属为“燥痹”，有脏腑损害者可称之为“脏腑痹”，临床多治以滋阴之品。笔者认为，在辨治本病的过程中，应充分考虑到滋阴之品多重浊黏腻，多用、久用，会有滋腻碍胃之虞。要结合患者情况，佐以疏风通络、活血化瘀、健脾和胃、祛风化痰等药物，时时顾护胃气，才会有利于疾病的康复。
       发病机理
       干燥综合征，类属中医的“燥证”范畴，本病的病机关键在于“阴虚”，轻则肺胃阴伤，重则肝肾阴亏。多因素体阴虚或感染邪毒而致津液生化不足，阴血亏虚，津液枯涸，致使清窍、关节、经络失于濡养。本病主要与肺、胃、肝、肾阴虚有关，病程日久，五脏皆可发病。
       辨证要点
       本病的辨证要点，是燥邪伤阴或津伤化燥，致多系统、多脏器受损，日久可由燥致痹。痹者，闭也，不通之意。故本病有脏腑气机失调，经气失其畅达，气血运行涩滞的病理改变。临床可见津亏失濡、阴虚发热、燥瘀相搏或燥痰互结的特点。
       辨表里虚实 本病早期燥邪犯肺者，起病急、病程短，多属表属实；而先天禀赋不足或失治误治、久病及里者，起病慢、病程较长，耗伤气血津液、脏器受损，属里属虚；久病里虚者若内生痰浊瘀血，或复感外邪，则多属虚实夹杂。
       辨气血津液 本病早期燥邪侵袭机体，多以肺卫表证为主，可损及津液，日久病及阴血，“津血同源”，出现血虚津亏的表现。后期出现气血亏虚，又因气虚无以行血可致气滞血瘀之证。若气虚运化水湿不利、痰浊内生，复与瘀血搏结于皮下可见瘿核；痹阻于经络血脉可致麻木疼痛。
       辨脏腑亏虚 肺开窍于鼻，主皮毛，主宣降气机津液，肺阴受累则见干咳、鼻干、皮肤干涩或咽干不适；脾开窍于口，主四肢肌肉，为胃行其津液，故脾病则四肢不用，津不上承而致口干，胃阴不足虚火上攻则口干更甚，口舌生疮易溃，肠道失润则大便秘结；舌为心之苗，心阴受损可见口舌干燥，甚则灼痛，若心神失养则有心悸、失眠等证；肝开窍于目，主筋，主疏泄，肝阴虚则清窍筋脉失养而见眼干少泪，视物模糊，肢体麻木，若疏泄失常，气机不畅又可见气滞血瘀的表现；肾藏精主骨，若肾阴不足则可见消瘦，腰膝酸软，烦热盗汗等证。
       分型证治
       燥邪犯肺 临床表现为口鼻干燥，眼干少泪，牙龈肿痛，干咳无痰或痰少黏稠，难以咯出，常伴发热，周身酸楚，溲赤便结。舌干红，苔薄黄，脉细数。本证多见于干燥综合征早期。治以清燥润肺止咳，方用清燥救肺汤加减。咳而口干渴甚者，加玉竹、白芍、旋覆花(布包煎)；口干咽燥而疼痛者，加牛蒡子、玄参等；烦渴甚者，加玉竹、乌梅、石斛等；口苦而燥者，方中加沙参、枇杷叶；阴津过耗，口干甚者，加石斛、玉竹、沙参。
       肺胃津伤 临床表现为口干少津，唇舌破溃，易患感冒或咽干口燥，干咳少痰，可伴发热、便秘，舌红苔薄质干，脉细数。治以清肺益胃，滋阴生津，方用沙参麦冬汤合竹叶石膏汤。胃热燥盛者，加生石膏(先煎)、知母；中脘痞满胁痛者，加枳实、半夏、陈皮、延胡索；恶心欲吐者，加苏梗(后下)、竹茹、旋覆花(布包煎)；大便燥结难下者，加瓜蒌、炒枳实、火麻仁。
       心脾两虚 临床表现为面黄少华，头昏目涩，口干鼻干，疲乏无力，焦虑烦躁，失眠多梦，肌肤毛发枯燥，舌嫩红少津，苔少，脉细。治以滋阴润燥，养血安神，方用地梅四物汤合黄连阿胶汤。心中惊悸不安者，加生龙齿(先煎)、琥珀粉(分冲)；心悸胸闷胸痛者，加丹参、瓜蒌、醋延胡索；心悸气短者，加太子参、莲子肉。
       肝肾阴虚 临床表现为眩晕耳鸣，口干目涩，视物模糊，腰膝酸软，形体瘦削，烦热盗汗，少寐多梦，舌红苔少或无苔，脉细数。本证多见于50岁以上女性或干燥综合征病情较重者。治以滋补肝肾，养阴生津，方用明目地黄丸合大补阴丸。
       气血瘀阻 临床表现为口干咽燥，眼干目涩，皮肤枯糙，肌肤甲错，可见结节红斑、皮疹，腮腺肿大，四肢关节疼痛或活动不利，舌质暗，少津或有瘀点，脉细涩。本证多见于病情较重者。治以益气活血，化痰祛瘀，方用大黄?虫丸加减。周身酸楚疼痛者，加忍冬藤、伸筋草、地龙；肩臂疼痛者，加威灵仙、片姜黄、赤白芍；肌肉酸楚疼痛者，加炒桑枝、地龙、络石藤、丹参等；筋脉? 动者，加赤芍、炙龟板(先煎)、生牡蛎(先煎)。
       阴虚燥热 临床表现为眼干目涩，口咽干燥，面部炙热，唇红口干，易于破溃，舌干无津、无苔，舌质殷红，脉细小而数。治以清热凉血，养阴润燥，方用犀角地黄汤加减。
       用药注意事项
       1．治疗要重视本病的双重性与复杂性，在生津增液、滋阴润燥的同时，要结合患者的客观情况，佐以疏风通络、活血化瘀、健脾和胃、祛风化痰等药物，时时顾护胃气。因滋阴之品，多重浊黏腻，多用、久用，不无滋腻碍脾之虞。
       2．滋阴药当属改善病情的首要药物。但中医素有津液不得濡润，因虚生燥，因燥生滞、生瘀之说，故滋阴生津的同时，亦应注重化滞、散瘀、祛除标实的一面。可使瘀去血活，气机调畅，津液畅达。
       3．活血化瘀之味，亦当用甘寒或苦微寒、辛苦温之丹参、莪术、赤芍、丹皮、丝瓜络等。若用温热之当归、川芎、红花、鸡血藤等之类，其用量宜小，以免阴液未复而再损伤。大苦大寒之品，如非实热，宜慎用、少用，以苦能化燥之故。
       燥证，最重补血通络活血，以通为补，是针对腺体闭塞而设立。此种闭塞基本病理病变为炎症增生，治以解毒化瘀。常重用白花蛇舌草、肿节风、忍冬藤、鸡血藤；瘀久必有热毒，应用些苦寒清瘀毒之药如黄连、栀子、黄柏、知母、板蓝根。
       4．风药宜用甘辛平、甘辛寒或辛苦平、辛苦微温之品，此为风药中之润剂，既无伤阴之弊，又符合“辛以润之”的经旨。如丝瓜络、忍冬藤、络石藤、豨莶草、桑枝、海桐皮、防风、青风藤、海风藤、天仙藤、伸筋草等，均有疏经活络、宣痹止痛之功。
       5．本病到了后期，多阴损及阳，形成气阴两虚、阴阳两虚、正气不足之证。当此之时，治宜益气养阴，阴阳并调，大补气血，扶正祛邪。若筋脉失荣，精亏髓空，骨、关节变形者，则养血荣筋，填精益髓，温阳壮督，甚至虫蚁搜剔等法均可用之。总之，治疗方法要灵活达变，不可拘泥。
       6．在治疗过程中，食物疗法的效果不容忽视。可嘱患者常服百合、莲子、银耳、枸杞子，百合粥、鲜藕罗卜汤、菊花茶、决明子代茶等。