方证相对是辨证论治典范——兼与熊兴江医师商榷

       □ 吕志杰　河北医科大学中医学院
       ●所谓方，指方剂；证，指证候、病机。认识疾病的关键是辨“证”，治疗疾病的主要武器是“方”。方与证乃是仲景医学的核心。
       ●根据六经辨证与脏腑辨证等辨证方法，得出其“证”（病机），施以相对应的方药，便为“方证相对”的真正含义。
       ●仲景书“辨××病脉证并治”体现的方证相对规范，临床验之有效，是后世中医学者广泛认同并遵循的“辨证论治”思想之源头、之典范。
       近来在《中国中医药报》上连续刊载了有关经方“方证相对”方面的文章，特别是近日（2010年7月1日）熊兴江“辨方证不同于辨证”一文，引起了笔者的特别关注，令笔者想起已故当代“伤寒”大家刘渡舟先生晚年撰写的“方证相对论”（《北京中医药大学学报》1996年1月1日）一文。该文曾深深地影响了笔者对仲景书的研究。现结合学习刘渡舟先生“方证相对论”的感想，谈点自己的见解。
       “方证相对”的提出
       刘渡舟先生经过考证、研究后认为，最早提出“方证相对”的，乃是公元682年唐朝的伟大医学家孙思邈。
       孙氏在《千金翼方·卷九·伤寒上》中说：“旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷，览之者造次难悟……今以方证同条，比类相对，须有检讨，仓卒易知。”这表明，孙氏最初见到的《伤寒论》条文，在“证”的下面没有“方”的衔接。孙氏经过一番研究、编次，改为在证之下衔接相对应的方子，使方随证立，互不分离，仓猝之际，便于检用也。
       对孙氏的这种改进，刘渡舟先生归纳了三大好处：“突出了方证的重点和优势；促进了方证的集合与归纳；加强了辨证论治的速度，打开了通向《伤寒论》的大门。”
       宋代林亿等《金匮要略方论·序》中亦提到“方证”这个关键词，即“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”
       “方证相对”的含义
       “方证”又称之为“汤证”、“丸证”、“散证”等。不难理解，“方证”的“方”，乃概指方剂。而“方证”的“证”则需要深入探讨，加以明确。
       “证”指证候
       刘渡舟先生说：“《伤寒论》的证，又叫‘证候’，乃是反映疾病各种痛痒的一个客观‘验证’。证有客观的规律性，又有其特殊性，它可供人分析研究，综合归纳等诸多妙用。”“在临床辨证时，应先抓主证。主证是指决定全局而占主导地位的证候。所以主证是纲，纲举而目张，对附属于主证的兼证、变证、夹杂证等也就自然迎刃而解。……六经的主证，是辨证的核心，只有先抓定主证，才能突出辨证的重点，这种宝贵的遗产是任何人都可以继承的。”
       上述可知，所谓“方证”的“证”，所谓“六经的主证”及各种杂病的主证，乃是反映某一经络或某一脏腑的主要证候；该主证一般不是一个症状，而是互相联系、具有自身规律性的一组证候群。
       “证”指病机
       刘渡舟先生说：“证的精微之处，古人则称之为‘机’，凡事物初露的苗头都带有机义。……古今医家能通天地，决死生而百发百中，而皆善于识证知机，辨证之学岂可轻视之哉！中医以辨证为先，惟《伤寒论》的辨证论治之法，祖述岐黄之学，发明汤液之旨，高出人表，独领风骚，而为中医之魂也。”由此可知，欲明辨病机，则必须精通经典，博览群书，上知天文，下知地理，中知人事，独立思考，方能百发百中，立于不败之地，而为苍生大医。
       证之与病，如影随形
       刘渡舟先生说：“证不是捏造出来的，它是生理病理客观的产物，它同病可以分开，而又不能绝对地分开。所以证之与病，如影随形，从‘取证’的意义来讲，它优于近代医学。”由此可知，我们常说的“同病异治”、“异病同治”之“病”字，既指病又指证。就是说，相同的病或证候，由于证（病机）不同，故应采取不同的方法治疗；不同的病或证候，由于证相同，故应采取相同的方法治疗。
       总之，“证”是伤寒热病与各种杂病发展过程中的不同证候群，根据六经辨证与脏腑辨证等辨证方法，得出其“证”（病机），施以相对应的方药，便为“方证相对”的真正含义。
       “方证相对”的验证
       唯物辩证法认为，“理论的基础是实践，又转过来为实践服务。”自古至今，长期的临床实践验证了“方证相对”的科学性，笔者的临床经验也佐证了方证相对的神奇疗效。
       一位26岁的男性患者，主因间断性发热，关节痛5年，伴周身浮肿半年，加重7天，以“狼疮性肾炎”收入院。住院半月后，发热复作，体温39℃，时至初夏，虽发热而喜衣被，周身浮肿，肌肉目闰动，腹胀时痛，手足欠温，神疲头晕，口干不欲饮，大便溏，小便少，舌淡红，体胖质润，苔腻而罩黄，脉滑数，沉取无力。血压23/14KPa(172/105mmHg)。曾服清热解毒药如银翘散，肌肉注射柴胡注射液、安痛定等，发热不退。因考虑患者证候与《伤寒论》第82条与316条所述真武汤证颇类似，而其发热特点则为第11条所述的真寒假热证，即“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也……”此外，脉滑按之无力，此《濒湖脉学》所谓“滑脉为阳元气衰”之象；舌体胖、质润、苔腻均为阳虚寒湿，其舌苔罩黄可断为虚热之象。总之，病机为阳虚水泛而发热，真武汤为的对之方。服药一剂，即汗出热退，体温渐趋正常，诸症遂减。
       以上治验体会到，要取得“方证相对”的良效，熟记《伤寒论》条文，领会其精神，辨证准确至关紧要。
       “方证相对”是辨证论治之典范
       刘渡舟指出：“凡是一门科学，都具有一堵墙，必须设法找到门径，才能登堂入室，目睹科学的奥秘。《伤寒杂病论》这堵墙是比较厚的，怎样才能穿入呢？必须从方证大门而入。”所谓方，指方剂；证，指证候、病机。认识疾病的关键是辨“证”，治疗疾病的主要武器是“方”。方与证乃是仲景医学的核心。总之，仲景书“辨××病脉证并治”体现的方证相对规范，是后世中医学者广泛认同并遵循的“辨证论治”思想之源头、之典范。故笔者对熊君“辨方证不同于辨证”之见不能苟同。