下呼吸道感染耐药细菌的抗生素选择

       2003-10-20
       下呼吸道感染是最常见的和最重要的感染性疾病，发病率和死亡率较高。近年来，虽然抗生素研制不断推陈出新，但下呼吸道感染的治疗依然面临严峻的挑战，尤其耐药细菌的抗生素选择与使用显得更为重要。以下介绍一些耐药细菌及其抗生素选择：
       青霉素耐药肺炎链球菌
       肺炎链球菌目前仍是社区获得性肺炎的主要病原菌。自20世纪70年代出现了青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP），目前在全球范围内PRSP占全部肺炎链球菌的10％～40％。国内报道青霉素中度敏感或低度耐药（PISP）者约12.9％，PRSP者占2.6％。PISP者仍可使用青霉素，但需加大青霉素剂量。PISP伴菌（败）血症应选择头孢曲松、头孢噻肟、新喹诺酮和碳青霉烯类等。PRSP感染应选择万古霉素，或联合使用利福平。
       甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS）
       2％社区获得性肺炎，10％～15％医院获得性肺炎为金黄色葡萄球菌引起。以表皮葡萄球菌为代表的凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）也成为重要的病原菌，耐药性日益增高。葡萄球菌耐药多发在医院，且常与医用装置有关。治疗：如果是甲氧西林敏感（MSS）宜选苯唑西林或第一、二代头孢菌素、林可霉素、环丙沙星等；而MRS因呈现多重耐药宜选万古霉素，也可据药敏选替考拉宁、利福平、磷霉素、复方新诺明、氨基糖苷类，亦可联合用药。
       产超广谱酶（ESBLs）的革兰氏阴性菌
       ESBLs为质粒介导的酶。大肠埃希氏菌和肺炎克雷白杆菌是产生ESBLs的主要细菌。目前认为三代头孢菌素的长期大量应用是产生此类细菌的主要因素。治疗：碳青霉烯类、头霉素类、加酶抑制剂的抗生素如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，严重者宜与氨基糖甙类联用。其他加酶抑制剂的药物，如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等对ESBLs的敏感性较差。
       产AmpC酶的革兰氏阴性菌
       AmpC酶系染色体介导，存在于阴沟肠杆菌、产气肠杆菌等肠杆菌属细菌、弗劳地枸橼酸杆菌和粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌中，莫根菌属、普鲁威登菌属、铜绿假单孢菌属也可产生。AmpC酶对头霉素、第三代头孢菌素、酶抑制剂等均耐药。有时产AmpC酶肠杆菌同时带有编码氨基甙类、氯霉素、四环素类、磺胺类的耐药基因而多药耐药。因此，治疗应选用碳青霉烯类或第四代头孢菌素（如头孢吡肟）。
       耐碳青霉烯类细菌
       碳青霉烯类如泰能是一种超广谱、高效抗生素，抗菌谱能覆盖95％以上的致病菌，但对某些天然耐药的条件致病菌，由于其外膜的低渗透性，特别是产含锌金属酶者，泰能无效。这类耐药菌有：嗜麦芽窄食单孢菌、洋葱假单孢菌、脑膜败血黄杆菌、屎肠球菌等。绿脓杆菌、不动杆菌、产诱导酶肠杆菌部分耐药。治疗：对嗜麦芽窄食单孢菌，特美汀、多西环素的敏感性在90％以上，其次为磺胺甲基异口恶唑和环丙沙星，亦有报道头孢他啶有一定敏感性。对洋葱假单孢菌以头孢噻甲羟肟较好，可与氟喹诺酮联用，亦有人推荐二甲胺四环素。对黄杆菌属的脑膜败血杆菌，最敏感的是氧氟沙星和环丙沙星，利福平、复方新诺明亦可， 也可选哌拉西林、头孢哌酮等。屎肠球菌用万古霉素，青霉素与氨基糖甙类联用亦可。
       产生物被膜耐药细菌易形成生物被膜的细菌主要有绿脓杆菌、大肠杆菌及肺炎克雷白杆菌等，尤以绿脓杆菌为严重。绿脓杆菌的耐药问题，目前认为是生物被膜包裹所致。生物被膜（BF）是指该菌产生的多糖蛋白复合物和藻酸盐等围绕菌体形成的菌膜和相互粘连形成细菌群体的菌层，它可保护细菌。产BF绿脓杆菌的治疗目前几乎仅为大环内酯类抗生素，但它对绿脓杆菌抗菌活性差，故需与对绿脓杆菌有杀菌作用的第三代头孢菌素、泰能等联用，在损伤BF后这些抗生素易于渗透、深入菌体而起效。
       耐药不动杆菌不动杆菌是条件致病菌，在院内感染中有重要意义。不动杆菌的耐药由多种机制形成，如产灭活酶、外膜通透性降低等。治疗：碳青霉烯类或喹诺酮类联合阿米卡星、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦。