滑膜肉瘤的中医治疗

       滑膜肉瘤属于中医的“肉瘤”、“石疽”、“咬骨疽”（发于大腿内侧者是,若在大腿外则称"贴骨疽",治法相同,消散后都可再服子龙丸或小金丹,以杜患根）范畴。
       滑膜肉瘤是源于关节、滑膜及腱鞘滑膜的软组织的恶性肿瘤。以四肢的大关节为好发部位，也可发生于前臂、大腿、腰背部的肌膜和筋膜上。主要临床症状为局部肿胀、肿块、疼痛，活动受限为主。以手术治疗为主。
       病因
       滑膜肉瘤的病因目前还不清楚。
       临床表现
       滑膜肉瘤为关节附近的无痛肿块，患者可出现关节周围肿胀或肿块，肿块可沿软组织伸展至整个前臂。在肿块皮肤表面可有静脉怒张。肿块质地为中等，也可偏硬或偏软。出现不同程度疼痛、隐痛或钝痛，后期呈剧烈疼痛，夜间疼痛显著。有些患者局部肢体活动受限。
       病变在四肢关节附近，以膝关节最常见，腕关节、肘关节、肩关节、前臂软组织、手指、足部等部位亦多见，也可发生于肌腱和筋膜上。
       检查
       1.X线检查
       （1）软组织肿块 临床所触及的肿块并非都能在X线上显示出来。有的表现局部软组织肿胀，有的出现软组织肿块。肿块密度较邻近软组织稍高，大小不等，大者有跨越关节生长的特点。
       （2）软组织肿块钙化 30%的软组织肿块内可见不定形、不规则钙化影。钙化的原因可能与出血、感染、坏死及软骨钙化等因素有关，钙化的程度与肿瘤恶性度有关，钙化越少，恶性度越高。
       （3）骨骼改变 可出现不同程度的骨质压迫、缺损或溶骨性破坏，如骨质疏松、骨萎缩畸形、囊性骨缺损、骨质糜烂、溶骨性破坏、关节改变等。早期表现为骨质轻度疏松，以后出现压迫性骨萎缩、变细或囊性缺损，进一步发展呈骨质破坏。骨质破坏大多呈不规则状，也可呈囊状，跨关节者可侵及多骨。患者的关节常无改变，偶可侵入关节，致关节间隙增宽或出现软组织肿块，也可出现关节积液。
       （4）骨膜反应 可出现平行、花边状或针状骨膜反应，有些虽无明确骨膜反应，但邻近骨皮质可见到刺状突起，出现Codman三角。
       2.动脉造影
       对滑膜肉瘤有较大诊断价值，造影可显示肿块处新生毛细血管、血管湖及其他恶性肿瘤的特点，还可让手术避免损伤大血管，或进行动脉内化疗。
       诊断
       滑膜肉瘤多见于成年人，好发于四肢大关节，属于恶性肿瘤，如发生在关节周围，应考虑滑膜肉瘤的可能，应行CT和同位素扫描检查，明确范围和全身状况，确诊依靠活检病理报告。
       鉴别诊断
       滑膜肉瘤的鉴别主要依靠病理检查，应同腺癌、软组织腺泡样肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤相鉴别。
       治疗
       滑膜肉瘤的治疗以手术切除为主，争取广泛切除，如有血管受侵，血管需一并切除，切除不彻底，局部复发率高。本病通过血行易向肺部转移，也有淋巴转移，凡引流淋巴结较大者，在肿瘤切除的时，施行淋巴结清扫术。本病5年生存率在20%～50%，局部切除不彻底者，可辅以放疗，目前化疗效果尚不肯定。滑膜肉瘤是恶性程度很高的肿瘤，晚期因远处转移，病情轻重不一，预后相对较差。药物对滑膜肉瘤无明显作用，化疗药物仅用于术后辅助治疗，术后应用抗生素以防感染。
       1.手术
       滑膜肉瘤如果没有辅助治疗或病变对辅助治疗没有反应，则需要根治性手术治疗。
       若病变对术前放疗和（或）术前化疗有反应时，则局部切除后复发率小于10%。对于深部的位于肢体近端和躯干周围的较大病变，即使对辅助治疗有满意的反应，行边缘切除后，局部复发率仍高。位于肢体远端的小而表浅的病变对新辅助疗法反应满意者，复发风险低。触诊若发现局部淋巴结异常，提示有转移的可能，应在术前行淋巴结活检，如果区域淋巴结已有转移，则病变属Ⅲ期，预后极差。
       对Ⅰ期小肿瘤，以广泛切除为主，复发率低，一旦复发，则需广泛截肢。如术前未确诊滑膜肉瘤，仅作腱鞘囊肿行囊内或边缘切除，术后摸不到肿物，无法确定其分期，待病理诊断为肉瘤时，病变已扩大到伤口边缘，处理办法是等局部有了复发的证据，再设计手术方案，此法的缺点是有转移的中等危险，且其复发也比原来广泛，治疗也被延误。对危险区行放疗以抑制复发，其缺点是不能肯定手术时播散的范围，且肿瘤细胞散在缺氧的瘢痕之中，治疗效果更差。对手或足部放疗，其放疗瘢痕使手或足功能障碍。在可能播散区的近侧行广泛截肢，此法增加了残废，但对控制疾病则是有效的。Ⅱ期肢体近侧大滑膜肉瘤需要彻底外科处理，广泛切除或截肢有较高的复发率，在术前给予放射治疗，使复发率明显降低。辅助治疗对此肿瘤效果较好，是因滑膜肉瘤对放疗敏感。滑膜肉瘤既可向区域淋巴结转移，也可向远处肺部转移，对于前者做淋巴结肿物放疗后行局部切除，为疾病控制争取时间，行化疗对于微小转移是有效的。
       2.化疗
       辅助化疗偶尔可产生较好的效果，使应截肢的患者得以施行保肢手术。术后化疗作为局部淋巴结和（或）远处部位转移灶的最终治疗方法，仅对部分患者有反应，但不能对该病变达到即刻或长期的控制。
       3.放疗
       大部分滑膜肉瘤对辅助放疗有满意的反应，当放疗作为最终的或姑息的治疗方法时，通常可使该病获得缓解。
       预后
       滑膜肉瘤既可向区域淋巴结转移，也可向远处肺部转移，切除不彻底有较高的复发率。本病好向肺部转移，淋巴结转移也多见，其发生率20%左右。患者的5年生存率为20%～50%
       滑膜肉瘤是起源于具有滑膜分化的间叶组织（包括结缔组织和肌肉）细胞，并且位于软组织部位的“肉瘤”。约80%好发于20-40岁的青壮年，发病部位以四肢的大关节附近的软组织多见，故属于软组织肉瘤。约70%发生于下肢，常在膝关节、臀部、大腿，上肢以肘部为多，另外与关节无关的部位如腹壁、后腹膜等处也有出现。
       滑膜肉瘤属于中医的“肉瘤”、“石疽”、“咬骨疽”（发于大腿内侧者是,若在大腿外则称"贴骨疽",治法相同,消散后都可再服子龙丸或小金丹,以杜患根）范畴。多由思虑伤脾，脾阳气化不利，痰凝阻滞经络，壅塞不通，日久积聚成瘤。治宜理气解郁，化痰散结，通络消瘤。拟处方如下：黄芪、八月扎、茯苓各30克；白花蛇舌草30克，半枝莲20克，熟地、鸡血藤、川断、狗脊、槲寄生各20克；木香、香附、肉桂、灵仙各10克。
       中医辨证施治：
       １、痰湿凝聚　证候：全身各处可有单个或多个肿块，无痛或疼痛，颜面及下肢消肿，困倦乏力，胸胁满闷　，呕吐痰涎，或呕吐或伴有胸水、腹水，大便稀溏，舌质淡，苔白滑腻，脉滑或濡。治则：化痰祛湿，散结。化痰散结汤：陈皮12克，半夏12克，瓜蒌20克，浙贝母12克，天竺黄10克，胆南星12克，夏枯草30克，泽泻12克，猪苓12克，车前子12克，丹参20克，泽兰12克，连翘20克，甘草6克，水煎服。平消丸、鱼腥草丸口服。
       ２、血瘀气滞　证候：面暗消瘦，四肢，肩背或腹膜部肿块，伴刺痛，痛有定处，或伴有肢体麻木，肢端不温，口唇青紫，舌质紫暗，或有瘀血斑块或斑点，脉弦细涩。治则：活血化瘀，散结。活血散结汤：桃仁12克，红花12克，丹参30克，当归15克，川芎12克，赤芍12克，熟地15克，泽兰12克，水蛭10克，蛰虫12克，地龙12克，柴胡12克，郁金12克，藤梨根30克，甘草6克，水煎服。活血丸、逐瘀丸口服。
       ３、热毒蕴结　证候：四肢或躯干部肿块，质硬，表皮红赤，疼痛，或肿块破溃，表面见恶臭粘稠脓血液，伴发热、烦躁、易怒、口渴喜冷饮、大便干结、小便黄赤，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉弦数或滑数。治则：清热解毒，散结。清热散结汤：双花20克，连翘30克，菊花12克，桑叶12克，黄芩12克，桔梗12克，公英30克，地丁30克，败酱草20克，虎杖12克，浙贝母12克，夏枯草20克，僵蚕12克，蜈蚣3克，全蝎10克，水蛭10克，黄药子10克，甘草6克，水煎服。热炎宁、败毒丸口服。
       ４、气血亏虚　证候：肿块日渐增大，伴面色不华，少气懒言，四肢倦怠，食纳日减，形体消瘦，时或低热，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治则：益气养血，散结。益气散结汤：党参30克，白术12克，茯苓12克，黄芪30克，茯苓12克，灵芝12克，熟地20克，当归12克，川芎12克，白芍20克，浙贝母12克，夏枯草15克，丹参20克，泽兰12克，甘松12克，藤梨根20克，全蝎10克，甘草6克，水煎服。参茯丸、博尔宁口服。 (山东省淄博市中医院主任医师 教授 曹元成)