厚朴温中汤重在祛邪

       山西中医学院第二中医院高建忠。
       引 子
       赵守真在《治验回忆录》中载一案：刘健英，男，50岁。零陵芝城镇人。性嗜酒，近月患腹痛，得呕则少安，发无定时，惟饮冷感寒即发。昨日又剧痛，遍及全腹，鸣声上下相逐，喜呕，欲饮热汤。先以为胃中寒，服理中汤不效。再诊，脉微细，舌白润无苔，噫气或吐痰则痛缓，按其胃无异状，腹则臌胀如鼓，病在腹而不在胃，审系寒湿结聚之证。盖其人嗜酒则湿多，湿多则阴盛，阴盛则胃寒而湿不化，水湿相搏，上下攻冲，故痛而作呕。治当温中宽胀燥湿为宜。前服理中汤不效者，由于参术之补，有碍寒湿之行，而转以滋胀，虽有干姜暖中而不化气，气不行则水不去，是以不效。改以厚朴温中汤，温中宫则水湿通畅，调滞气则胀宽痛止。但服后腹中攻痛尤甚，旋而雷鸣，大吐痰涎碗许，小便增长，遂得胀宽痛解。其先剧而后缓者，是邪正相争，卒得最后之胜利，亦即古人“若药不瞑眩，厥疾不瘳”之理也。再剂，诸证如失，略事调补而安。
       笔者临床亦曾用厚朴温中汤治愈一服用附子理中汤不效者。
       张某，男，54岁。2010年11月20日初诊。近2月来脘腹胀满，时有胃痛，食后又受凉加重。纳食减少，大便尚调。前医处以附子理中汤加减，不效，反增口干咽燥。舌质淡暗，舌苔白腻，脉细缓。辨证为脾胃虚寒，寒湿内困。治以温散寒湿为先，方用厚朴温中汤加减。处方：厚朴9克，陈皮12克，草豆蔻9克，干姜9克，茯苓12克，香附9克，炙甘草3克，生姜3片。7剂，水煎服。11月27日二诊：胀减纳增，上方加炒白术12克，继服7剂。12月5日三诊：诸症俱失，处附子理中丸20丸善后。
       两个案例，为何厚朴温中汤效而附子理中汤不效？笔者认为，主要原因是参术之补，有碍寒湿之行。那么，厚朴温中汤到底是一个什么样的方子呢？
       方药由来
       考厚朴温中汤出自李东垣《内外伤辨惑论》。原文：“厚朴温中汤：治脾胃虚寒，心腹胀满，及秋冬客寒犯胃，时作疼痛。厚朴（姜制）、橘皮（去白，以上各一两）、甘草（炙）、草豆蔻仁、茯苓（去皮）、木香（以上各五钱）、干姜（七分）。戊火已衰，不能运化，又加客寒，聚为满痛，散以辛热，佐以苦甘，以淡泄之，气温胃和，痛自止矣。右为粗散，每服五钱匕，水二盏，生姜三片，煎至一盏，去柤，温服，食前。忌一切冷物。”罗天益在《卫生宝鉴》中也载有该方，方中干姜用量为七钱。
       与平胃散的区别
       单从方剂组成来看，很难想到该方出自李东垣之手。方中既没有人参、黄芪之补，也没有升麻、柴胡之升，药味也非“多多益善”。方书多谓本方主治脾胃寒湿气滞证，但平胃散方也可主治脾胃寒湿气滞证，二方有何区别？
       读《内外伤辨惑论》和《脾胃论》，我们可以看出，李东垣治疗脾胃病湿胜者，擅用平胃散。在《内外伤辨惑论·卷中》补中益气汤方后“四时用药加减法”中，有如下论述：“如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之。苍术苦辛温，泻湿为主也。”从脏腑补泻用药法分析，厚朴温中汤很像平胃散的加减方，即平胃散去大枣，以草豆蔻仁易苍术，加茯苓、木香、干姜。但从升降浮沉补泻用药法分析，二方有着很大的区别。
       本四时用药为李东垣的用药法度之一。李东垣根据《内经》“必先岁气，无伐天和”提出“随时用药”。在《内外伤辨惑论》中指出：“凡用药，若不本四时，以顺为逆。四时者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化降沉，是为四时之宜也。但言补之以辛甘温热之剂，及味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也，此便是泻秋收冬藏之药也，在人之身，乃肝心也；但言泻之以酸苦寒凉之剂，并淡味渗泄之药，此助秋冬之降沉者也，在人之身，是肺肾也。用药者，宜用此法度，慎毋忽焉！”理解厚朴温中汤与平胃散方的区别，也宜遵此法度。
       在王好古所著的《汤液本草》中，载录了李东垣《药类法象》部分内容。从药类法象分析，平胃散方中，苍术、陈皮、甘草属于“湿化成”类，厚朴属于“热浮长”类；厚朴温中汤方中，厚朴、草豆蔻仁、干姜、木香属于“热浮长”类，陈皮、甘草属于“湿化成”类，茯苓属于“燥降收”类。反映到《内外伤辨惑论》中，卷中内容分四部分，李东垣是按春、夏、秋、冬次序写成的，分别是“饮食劳倦论”、“暑伤胃气论”、“肺之脾胃虚方”、“肾之脾胃虚方”。平胃散方出现在应春的“饮食劳倦论”的方后加减中，而厚朴温中汤方出现在应秋的“肺之脾胃虚方”的正方中。可以这样认为，平胃散方以“湿化成”类药物为主组成，重在运脾治胃，普适于春、夏、秋、冬；厚朴温中汤方以“热浮长”类药物为主组成，重在以味厚发热之品治疗“客寒”，佐“燥降收”之茯苓，以应“秋冬”。
       重在祛邪
       病有标本，治有先后，这是《内经》中确立的重要理论之一，为后世医家所遵从。在后学者眼中，李东垣最擅长标本同治，常合寒、热、补、泻于一方，如人参、黄芪与黄连、黄柏同用，生地、白芍与苍术、羌活同用，附子、干姜与生地、黄连同用等等，所谓东垣用药，“如韩信将兵，多多益善”。但在厚朴温中汤方中，论中明言“脾胃虚寒”、“戊火已衰”，但方中只治邪实，未及正虚，并未标本同治。
       正虚为本，邪实为标，先治其标，后治其本，通常可以这样理解，赵守真所谓“参术之补，有碍寒湿之行”即含此意。但李东垣用药常例中并非如此。《汤液本草》中引“东垣先生《药类法象》”中明确指出：“凡治病者必先治其本，后治其标……除大小便不利及中满三者之外，皆治其本，不可不慎也。”
       “戊火已衰”为“宿病”，“又加客寒”为新病，《金匮要略》所谓先治新病，后治宿病。或者说，主症为疼痛，“痛无补法”，先予祛邪，待“气温胃和，痛自止矣”之后再治正虚。这两种理解似也符合临床。
       所以，可能李东垣补泻同施、标本同治多用于内伤病证，所泻之邪、所治之标多为内生；即使为外感，所治病证也以内伤为主。而厚朴温中汤所治之邪为“客寒”，且证以外感为主，即“客寒”为本，因此组方重在祛邪，也合“先治其本”之意。
       不用风药胜湿
       治疗寒湿，李东垣最擅长的手法当为风药胜湿，所谓“寒湿之胜，助风以平之”。厚朴温中汤主治寒湿气滞证，为什么方中不用风药胜湿呢？
       李东垣在《脾胃论·用药宜禁论》中指出：“夫治病服药，必知时禁、经禁、病禁、药禁。”其中，“夫时禁者，必本四时升降之理，汗、下、吐、利之宜。大法：春宜吐，象万物之发生，耕、耨、料、斫，使阳气之郁者易达也。夏宜汗，象万物之浮而有余也。秋宜下，象万物之收成，推除致新，使阳气易收也。冬周密，象万物之闭藏，使阳气不动也。夫四时阴阳者，与万物浮沉于生长之门，逆其根，伐其本，坏其真矣……如春、夏而下，秋、冬而汗，是失天信，伐天和也。”
       在厚朴温中汤证中，所治病证发生在秋冬，故不宜风药以升浮，反宜“以淡泄之”。当然，如发生在春、夏也并非绝对不可，李东垣又说：“有病则从权，过则更之。”“治法己试验者，学者当以意求其的，触类而长之，则不可胜用矣”。方示规矩，活法在人。