免疫抑制治疗的最新进展

       2005-06-30
       据中国医药报讯 记者马艳红报道 免疫抑制治疗一直是器官移植领域最为关注的问题之一。该治疗既为接受器官移植者筑起了生命的防线，同时也带来了很多负面的问题。6月11日，卫生部国际交流与合作中心-诺华人与环境基金会，在乌鲁木齐市召开了“中国器官捐献与移植合作项目”第三届研讨会。来自全国的130多名器官移植专家在本次会议中，对免疫抑制治疗这一议题进行了广泛交流。本次会议被特别安排在5月份举行的“2005年美国移植会议”（ATC）之后召开，而我国有近百名器官移植医师参加了ATC。因此，在本次研讨会上，专家们对ATC上公布的一些具有借鉴意义的最新研究结果，也进行了讨论。
       ■活体移植可用环孢素A方案
       来自华西医科大学附属第一医院的卢一平教授介绍，在美国，活体移植已经占肾移植总数的40％以上。最近，国外学者对美国1998年～2000年间接受活体肾移植患者应用他克莫司（Tacrolimus）或环孢素A（CsA）免疫抑制方案的效果和医疗费用，进行了对比研究。研究中采用的免疫抑制方案有四种，分别为：他克莫司＋霉酚酸酯（MMF）＋类固醇（1064例）；环孢素A＋类固醇（311例）；环孢素A＋硫唑嘌呤（Aza）＋类固醇（279例）；环孢素A＋霉酚酸酯＋类固醇（1854例）。
       研究结果显示，与他克莫司＋霉酚酸酯＋类固醇方案组相比，接受活体肾移植的患者采用环孢素A＋霉酚酸酯＋类固醇方案，在移植术后两年内，移植物的存活率优于前者，而且医疗费用较低。对于未接受诱导治疗的患者，环孢素A＋霉酚酸酯＋类固醇的优势尤为明显。但是，与接受诱导治疗的患者相比，该方案没有呈现显著优势。在接受诱导治疗的患者中，环孢素A＋类固醇方案（不含硫唑嘌呤或霉酚酸酯）获得的结果，优于他克莫司＋霉酚酸酯＋类固醇方案。
       ■关注肾移植后新发糖尿病
       心血管疾病是肾移植术后的重要死亡原因。据解放军总医院敖建华教授介绍，肾移植术后患者心血管事件的发生率是普通人群的两倍。其中，肾移植术后新发糖尿病是最重要的危险因素，它可导致移植物功能降低和失活风险增加，使接受肾移植者的死亡风险增加87%。标准的免疫抑制治疗（如他克莫司和环孢素A等）是肾移植后糖尿病发生的最主要原因，但不同的免疫抑制剂导致糖尿病的风险是不同的。循证医学证实，肾移植术后，他克莫司导致新发糖尿病的风险要比环孢素A高4～5倍，该药可使肾移植术后发生糖尿病的风险增加53％。对此，临床要识别和监测糖尿病危险因素，调整免疫治疗方案，尽快减少类固醇的应用剂量。
       对于使用他克莫司过程中新发糖尿病的患者，尤其是对于口服降糖药已难以控制血糖水平，或需要注射胰岛素的患者，应考虑让其改用环孢素A。对于在使用环孢素A时发生糖尿病的患者，加用增殖抑制剂或增加其剂量，以将环孢素A的用量减至最低，可能是有效的方法。
       ■激素快速减量或撤除的研究
       皮质激素作为免疫抑制方案中的一种药物，在器官移植临床中已被长期应用，但患者长期使用皮质激素可使其心血管疾病、感染性疾病及骨质疏松等发病风险增加，还可使儿童的生长以及接受器官移植者的肾上腺皮质功能受到抑制。对于这一问题，上海第二医科大学附属瑞金医院肾脏移植中心王祥慧教授指出，虽然同种器官移植后皮质激素的快速减量或撤除，已经成为国际器官移植领域中免疫抑制剂应用的新趋势，但如何预防在皮质激素快速减量或撤除后出现的急性排斥反应，即如何调控免疫抑制方案中其它免疫抑制药物的剂量及血药浓度，仍是应当十分重视的问题。
       王祥慧教授介绍，瑞金医院肾脏移植中心对应用三联免疫抑制方案——即微乳化环孢素A（cyclosporine microemulsion，Neoral）＋霉酚酸酯＋泼尼松（Pred）方案的208例同种异体肾移植患者，采用C2（服用微乳化环孢素A两小时后血液中的浓度指标）目标浓度调控皮质激素快速减量或撤除的临床效果及患者近期（6个月）预后进行了分析。研究结果表明，减少移植肾急性排斥反应并降低移植术后近期肺部感染率的重点是调控免疫抑制剂。在三联免疫抑制方案中，调控C2是重要环节——术后早期C2达到目标浓度，可使移植术后早期皮质激素快速减量或撤除，使患者移植术后初期（3个月内）累积的皮质激素量显著减少，有助于降低移植术后的近期肺部感染率。但是，该方法的中远期效果还有待进一步研究。