审证求病机　活用真武汤

       □ 李鸿亮　河南省洛阳市第一中医院
       方证相应，审证求机是应用经方的最高境界。审证求机体现为同病异治和异病同治。笔者临床应用真武汤治疗多种疾病，注重方证相应，疗效卓著。
       案1 冠心病
       张某，男，54岁。某私有企业老板。于2009年7月就诊。
       自述患冠心病1年余，时常出现胸闷、胸痛，曾服“复方丹参片”、“鲁南欣康”等，症状无明显缓解。6天前因胸闷、胸痛发作频繁并加重，入院治疗。心电图示：广泛性心肌缺血。给予肠溶阿司匹林、倍他乐克、ACEI、硝酸酯类等，症状无好转，要求中医治疗。查：形体较胖，面色白光白，气怯怕冷，四肢不温，口淡乏味，纳差便溏，时有便秘。舌质红，苔厚腻，脉沉滑。辨证：阳虚水泛，遏阻气机。治则：温阳化气，利水行湿。处方：黑附子30克(与生姜45克一起先煎1小时)，白术30克，茯苓45克，白芍45克，泽泻30克，桂枝45克，砂仁15克，丹参30克，5剂。每剂以水1600毫升煎至600毫升，每次20毫升，日3次。
       服完5剂后，胸闷、胸痛发作次数明显减少。畏寒怕冷好转。宗上方加减，黑附子用量逐步加到90克，共服100余剂，诸症皆失。随访一年未复发。
       案2 肾癌
       石某，女，57岁。于2010年2月就诊。1月前发现右肾癌，在某三甲医院行右肾脏摘除术。术后精神萎靡，恶心呕吐，不欲饮食。血肌酐155mol/L，血尿素氮16.6mmol/L。查：面色萎黄、虚浮，声低气怯，形寒怕冷，腰痛背痛，纳差便溏，口淡无味，舌质淡，苔厚腻，脉沉细而滑。辨证为阳虚水泛，湿浊郁阻。治则：温阳化气，利湿祛浊。处方：黑附子30克(与生姜45克一起先煎1小时)，白术30克，茯苓45克，白芍45克，泽泻30克，桂枝45克，砂仁15克，半夏30克，沉香15克（后下）。5剂，每剂以水1600毫升煎至600毫升，每次200毫升，日3次。
       服完5剂后，精神明显好转，腰背疼痛消失，不再呕吐。纳食正常。为求巩固治疗，宗上方加减10余剂，血肌酐、血尿素氮逐步恢复正常。目前仍在治疗中。
       按：审证求机，方证相应是活用经方的灵魂。笔者应用真武汤紧扣“阳虚水泛”这个病机，对于各个系统的疾病都有较好的疗效。吴谦《测补名医方论》曰：“真武者北方司水之神也，以之名汤者，藉以镇水之义也。夫人一身制水者脾也，主水者肾也，肾为胃关，聚水而从其类，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水即欲行，以无主制，故泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热，壮肾之元阳，则水有所主矣。白术之苦燥建立中土，则水有所制矣。生姜之辛散佐附子以补阳，于主水中寓散水之意。茯苓之淡渗，佐白术以健土，于制水中寓利水之道焉。而尤妙在芍药之酸收，仲景之旨微矣，盖人之身阳根于阴，若徒以辛热补阳，不少佐以酸收之品，恐真阳飞越矣，用芍药者，是亟收阳气归根于阴也。”案1中的个体业主，劳心过度，损伤阳气；过食肥甘，化湿生浊，湿浊内停，阻遏气机。非温阳不足以祛湿，“湿为阴邪，易伤阳气”，湿邪不祛，阳气更损。案2为肾癌术后，金刃所伤，气耗损阳，阳虚不鼓，湿浊阻滞，气机不畅。两者病机相同，治则相同，体现了“异病同治”的精神。