上医之道：顺自愈之理而治

       □ 张英栋 山西省晋中市第三人民医院
       有病不治 常得中医
       《汉书·艺文志》序及方技略云：失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气內伤，不现于外，是所独失也。故谚曰：“有病不治，常得中医。”大意为：治疗不很恰当的话，用热来治疗热证，用寒治疗寒证，很多时候从表面上是看不出来不好的，但是患者的精气却会暗暗受伤，这种失误是需要特别指出来让大家引起注意的。所以有谚语说：有病不去治疗，就相当于一个中等水平的医生在给你治了；或者说患者的自愈能力，就已经相当于一个中等水平的医生。
       笔者近日治一银屑病验案如下：杨某某，女，24岁。婴儿时喂食水果糊过量，肠胃一直不适。6岁时因肠胃炎，服用北医三院所开半片止吐药后，胳膊上出现小红点，确诊为银屑病，求治于朱仁康教授，服药后很快皮损消失。8岁时，在春季以吃牛肉为诱因导致全身爆发，此后15年内不间断服用中药，皮损未全部消褪过。2011年3月电话问诊于笔者，因大学毕业在即，往来不便，介绍其至北京中医医院张广中处诊治，张广中详为诊察后，嘱停用所有口服药物，少量外涂北京中医医院自制外用药，如是3月，全身皮损均有自行消褪的迹象。2011年6月10初诊，左脉沉细弦弱，右脉滑而有力，舌尖红，舌下淡，苔根黄腻，皮损以毛发部及大腿外侧为多，黄汗明显，素有口渴，生气后瘙痒。辨证为少阳不舒，脾胃不利，湿郁化热，口服药以小柴胡汤加减，处方：柴胡12克，黄芩6克，党参9克，半夏9克，炒甘草6克，防风6克，生姜三片，大枣2枚，水煎服，日1次；外洗以清热除湿为法，处方：苦参15克，黄柏9克，土茯苓30克。其后处方略事加减，精神状态不断变好，出汗逐步变匀，皮损迅速变薄变少，治愈当在一月之内。
       病例中患者连续服用中药15年，在张广中处诊治后停用所有内服药物3月，却出现远较服药为好的、全身皮损均有不同程度消褪的良效，此即“得中医”。
       “有病不治”的好处起码有三：一是不必花钱求医购药，没有经济压力；二是不必服药，没有思想压力；三是不存在服错药“精气內伤”的隐患。经过一定时间的“不治”，患者的身体状况会在一定程度上回到排除“药邪”（语出张子和《儒门事亲》）干扰的本真状态，为进一步治疗提供基础。笔者在接诊新患者（急症除外）之初，都会安排半个月到一个月的时间，让患者停用所有内服外用药物，然后再予以治疗。
       有病若治 贵在择医
       《景岳全书》卷三《传忠录下》有《病家两要说》一文云：“……病（家）不贵于能延医，而贵于能延真医……必有非常之医，而后可疗非常之病。第以医之高下，殊有相悬。譬之升高者，上一层有一层之见，而下一层者不得而知之；行远者，进一步有一步之闻，而近一步者不得而知之。”该文提出病家择医、任医的关键处：择医贵在择“真医”，因为“必有非常之人，而后可疗非常之病”；任医贵在专一，不然，“议多者无成，医多者必败”。择医和任医需要理性，需要以知医为前提，既要懂些医学，还要了解你的医生。
       从医生的角度来看，没有鉴别能力的患者是对于自己不负责任的、不合格的患者，在对待这些患者时，医者当留心。这些患者最容易犯朝秦暮楚、道听途说、三心二意、无法长期严格执行医嘱等错误，在他们还没有成为忠实的患者之前，医者应多与患者沟通，在面对银屑病之类顽固疾患时，尤当谨慎。
       上医之道即顺自愈之理
       “有病不治，常得中医”，其理在于疾病从本质上是自愈、而非治愈的，治疗是为自愈扫清障碍和铺平道路的。而“上医之道”，笔者认为是顺应患者自愈的能力和节律，治人而非治病的。顺应自然之道，使患者机体恢复和保持正常的秩序，可以自行解决体内发生的诸多问题，而非由医者来包办代替。中医素有“候气来复”之说，恰合上医之道。即得病日久，对于虚人要以少量药物缓调为主；对于邪实者攻病要中病即止，两者都旨在给正气自我恢复留下足够的空间。
       上案笔者初诊时以其脉弦，生气后瘙痒，皮损以大腿外侧为多，辨证为少阳不舒；以其脉沉细弱，舌下淡及其年少自愈力强，辨证为脾胃不利；以其脉滑而有力，舌尖红，苔根黄腻，皮损以毛发部为多，黄汗明显，素有口渴，辨证为湿郁化热。治以小柴胡汤加减，接方以黄连温胆汤、枳术丸等，配合外洗清热除湿，精神、出汗、皮损均显著好转。理之所至，效之必至，治人为本，故疗效自可预见。
       曹东义《中医近现代史话》中记载一案：1956年春，章次公先生治河北省卫生厅段慧轩厅长慢性胃病。其自觉脘闷、噫气、纳呆、腹胀、左胸膺憋闷、气短等，用香砂六君子汤加减仅有小效。章老详为四诊，除上述症状外尚有便溏、溲清，舌胖质淡，苔薄白，水滑，脉来沉而小滑，面色虚浮，两目乏神。旋问进补，服药方法。告曰：“晨起先饮一茶碗参汤，半小时后早餐，膈一个半小时服汤药，间服西药。”章老笑曰：原诊断无误，立法、处方、遣药亦切中肯綮，其所以不奏大功者，实是进补剂型、服药方法欠当所致。试思厅长年高脏腑薄弱，胃之消化动力缺乏，而日进参汤，中西药物，一日三餐，胃中几无宁时，尽是液体停滞，阻塞气机，不符《内经》：“胃满则肠虚，肠满则胃虚”、“脾喜燥恶湿”之生理特性，纵辨证准确，用药无误，岂奈脾、胃功能，纳、化失健何？为今之计，建议将参汤改为参粉，装于胶囊，每服3~4粒，以少量水送之；中药汤剂宜煎后浓缩再微温分服，则量少力专效宏；一日三餐宜食馒头、面包之类，不宜尽用流质食物，或少量多餐，以减轻胃之负担。若是则纳化健旺，其消化功能自能恢复。更宜节食肥甘厚味及饮料，合理服药，尊恙不药而愈矣。
       观章老之案改变服药方式，减药以减轻脾胃负担而愈；笔者所诉之案为停药减轻身体负担，服药顺应其自愈本能而将愈，其理一也。