张志真：明析规律 辨治杂证

       　　张志真  从医45年，曾任中国中医药学会内科学会委员，内科疑难病专业委员会副主任委员、秘书长，中国中医药学会风湿病学会委员，中国老年学学会中医研究委员会副主任委员等。现为北京同仁堂中医医院特聘专家、主任医师。
       对疑难病诊治的信息我较为关注，在我担任全国中医内科疑难病专业委员会副主任委员、秘书长期间，曾组织了七届全国性疑难病学术研讨会，收集论文千余篇，论文涉及病种广泛，辨治思维方法开拓，资料详实可信。结合本人长期临床医疗实践和积累的医学知识及经验，对疑难病症进行认真观察与思考，探究疑难病的发病规律和临床病证（症）出现的演变过程，可概括地归纳为正虚邪实交争、脏腑阴阳失调、气机升降失序三大病理特征，其中正虚邪实又是发生阴阳失调、气机失序的主要因素。因此在临床诊疗过程中，我十分注意把握正虚邪实和脏腑阴阳变化，从调整气机入手，施以祛邪扶正、调复阴阳的治疗大法，对疑难病证（症）进行辨治，取得了较满意的疗效。
       病例1：田××，女，29岁，农民，于2007年9月18日因受白塞氏病的折磨已三年，从内蒙古来京求医。初诊时患者表情痛苦，步行艰难，双下肢肌肉关节疼痛，尤右侧膝、髋关节及小腿肌肉更为明显。起始于口腔、外阴的溃疡经常反复，近月来外阴溃疡反复加重并下肢疼痛难忍。经查右膝关节肿胀，小腿散见6~7个结节性红斑，按压质硬且热胀疼痛，舌苔黄厚腻，舌质嫩红胖，脉弦滑。
       白塞氏病属中医“狐惑病”，本例证属湿热蕴结，其病理为湿阻热郁，伤及脉络。按本人对白塞氏病分期辨治的观点，属急性发作期，当以清热化湿，疏调脉络为法。处方以四苓散、三妙丸健脾化湿为主，配以银花、连翘、黄柏、青黛清热解毒，丹参、赤芍、莪术、络石藤、青风藤等活血通络，七剂。
       一周后复诊  患者表情轻松，并诉服药后下肢疼痛减轻，觉有轻松感，口腔、外阴溃疡疼痛亦随之减轻。查下肢膝关节肿胀已见轻度消退，结节虽有压痛但热胀感消失，舌苔黄腻已薄，舌质嫩胖，脉弦缓。治疗在原方基础上加炒白芥子、葛根以增化浊解肌之力，并嘱再服30剂。
       月后复诊  仅外阴溃疡偶有轻度反复，下肢疼痛缓解，原结节红斑仅现痕迹，按压略感疼痛外再无其他不适表述。
       此后仍以原方加减处理，患者亦每隔两月复诊一次，经约一年的治疗，并守清热解毒、化湿健脾、疏通脉络为法予以调复。至2008年底再复诊时病情得到基本控制。
       病例2：梁××，女，23岁，学生，2007年6月因精神疾患曾在专科医院住院74天，病情稍有控制后，在家属要求下携药提前出院，但一周后即复发，遂来求诊。初诊时衣着不整、神情呆滞，似有疑虑并喃喃独语。其姐代诉：患者易幻想乱语，夜眠不实，肢颤便干，生活不能自理，月经后错10天左右，量少色黑有块，行经仅1~2天。舌苔薄黄，舌质暗，脉沉细弦。
       证属中医“癫狂”范畴，其病理特点为心肾不交，气机逆乱兼痰热瘀扰心所致。治以交通心肾，疏调气机，行气涤痰为法，拟交泰丸、桂枝加龙骨牡蛎汤、礞石滚痰方为基础，配以生地、苏梗、降香、远志以和血养阴，舒肝安志。
       三剂药后  便次增多，头脑较前清楚，精神转佳，幻想独语基本控制，遂将原方降香、酒军减量，并加菟丝子以养肝助肾调气逆。再服五剂后其姐诉说已停服西药三天而病症稳定，睡眠安实，精神佳，生活已能自理。又因月经将行减礞石滚痰方，加坤草、当归养血调经。
       一周后  患者面带笑容来诊，自述月经量多有块但畅快，无任何不适，四天即止。再抄上方加酸枣仁以交通心肾，养血宁心安志。连服20剂而愈。并于暑假后复课，9个月后随诊未再复发。（关  伟整理）