理、法、方、药一体论

       理、法、方、药一体论 □朱 光
            说起中医学，大家习惯或喜欢用“博大精深”来表述。其实，大道至简。这门具有自然科学与人文科学双重属性、特色鲜明的学科，孜孜不倦所追求的只有4个字——理、法、方、药。
        理
        中医的生理学与病理学
            中医学认为，人体是一个以五脏为中心的有机整体，通过经络、气血等途径，与四肢百骸、五官九窍等建立了密切的联系。中医学对脏腑系统的认识并未局限于形体的本身上，而是通过感悟、联想，在更广阔的空间赋予其丰富的功能、含义，这也就有了“实体脏”与“功能脏”的区别，并因而使脏腑系统具有了三重属性，即生理属性、自然属性与社会属性。
            在健康的情况下，机体呈现的是一种脏腑燮和、气血盈畅、升降相因、寒温适宜、燥湿相济的“阴平阳秘”状态。一旦被邪气侵扰，机体在正邪相争的过程中阴阳失去了平衡，此即为发病状态。换言之，疾病是正不胜邪、阴阳失衡的结果；并从整体观念的角度来理解，任何局部病变都应是整体病变在局部的反映。
            具体而言，疾病发生的一般模式是：病因作用于病位，导致该病位的生理功能失常，出现相应的病理变化。如风寒型咳嗽，其发病过程为：风寒袭肺，肺失宣肃，肺气上逆而咳。而根据病变的相关信息，如主要症状、体征、病机、病因、特殊表现，中医即可确定相应疾病的诊断；根据综合分析病因、病位、病性等，则可得出证的结论。
            证是疾病在某一个阶段病理实质的概括，反映的是病变当前阶段的主要矛盾。辨证就是把四诊所收集的资料，通过归纳、分析，用来辨别疾病的病因、病位、病性及邪正之间的关系，进而概括、判断为某证。这是中医学说“理”以揭示疾病本质的特有方式，也是“治病求本”的具体要求。
            疾病有着各自的发生及演变规律，因此在辨析时又产生了不同的辨证方法。如适用于内伤病的脏腑辨证、八纲辨证；适用于外感病的六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。
        法
        临床具体的治疗方法
            中医治疗学建立在中医发病学的基础上，是中医临床辨治思维的重要体现，具有非常丰富的治疗思想与方法。一般可分为3个层次。
            治疗法则  是指根据中医发病学的原理，确立的具有普适性的治疗方法，主要包括扶正祛邪、调理阴阳、三因制宜等。
            治疗原则  是指在中医治疗法则的指导下，根据疾病的特点，确立适用于一种病或一类病的治疗方法。
            根据一种病自身的病机要点或演变规律来确定治疗大法。如内科病中感冒的“解表达邪”；胃痛的“理气和胃止痛”；泄泻的“运脾化湿”；黄疸的“化湿邪、利小便”；血证的“治火、治气、治血”；消渴的“润燥清热、养阴生津”等。再如治疗温热病，叶天士根据温热邪气由浅入深的发展规律，提出对卫、气、营、血4个阶段应分别采取“汗、清、透、散”的治疗原则；吴鞠通则根据温热病由上而下的三焦传变规律，提出应采用“轻、平、重”的治疗原则。
            根据证的归纳分类来确定相应的治疗方法，如实则泻之、虚则补之、寒者热之、热者寒之等。尽管临床病变纷繁复杂，多种多样，但是其常见的证型之间却有着明显的规律可循，即同一种病理变化可见于多种疾病中。以证作为治疗的切入点，中医学确立了“证同治亦同”的原则，并由此产生了“异病同治”“同病异治”的现象。对此，清代的程国彭在《医学心悟》中说：“论病之源，以内伤外感四字括之；论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之；而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”程国彭所说的“八法”，实际上是指针对八类证的治疗原则。
            治疗方法  是指在中医学治疗法则、治疗原则的指导下，针对疾病某一类型所采取的具体治疗措施。一般说来，一个完整的治疗方案应包括治本与治标两方面的内容。治本之法，应着眼于解决病变的主要矛盾，要求“据证立法”；治标之法，则着眼于解决患者病变当前的主要痛苦，可理解为对症治疗，如止咳、止痛、止泻、平喘、安神定悸、利胆退黄、利水消肿、舒筋通络等。
            医者在对疾病的整体及当前状态充分了解的基础上，确立了治疗策略或选择了治疗切入点后，如何实现治疗意图或完成治疗目标的任务，就落在选方用药的环节上。
        方
        治疗疾病的主要手段
            治疗方剂是中医学治疗疾病的主要手段或形式。“方从法出”“方即是法”及“方随证设”的说法，都充分说明了方剂与证候及治法之间的密切关系，即方剂的组成一定要契合中医学的发病与治疗原理。
            方剂是药物的有机组合。医者在组方时应做到认真分析，弄清病变的主次矛盾或主次环节，并周密谋划，区分出君、臣、佐、使，力求既能突出主题，显现出协同作用，又能物尽其用，扬长避短，即所谓“方有合群之妙用”。这一过程犹如管理一个团队，每个个体都有自己的角色，既要明确定位，各司其职，各尽其能，又要服从大局，密切配合，团结协作，为实现共同的目标而发挥最佳的群体效应。这就需要管理者对问题的症结、任务的细节了然于胸，同时还应对团队成员的个体情况有充分的了解。
            中医学历代医家通过用心体会、反复验证，创制出众多方剂。这些方剂都是临床经验积累的结晶，值得大家借鉴、学习。这些曾经的验方，甚至是秘方，都有着明确的适应证。因此，医者欲取其效验，必须要辨证准确，用之得当。
        药
        组成方剂的基本元素
            中药取材于自然界的植物、动物与矿物，属于天然药物。中药由于禀性不同、成分有别而具有“四气”（寒、热、温、凉）及“五味”（酸、苦、甘、辛、咸）之偏，因此可以用来纠正疾病之偏。中药治病的原理可以概括为“以偏纠偏”。
            “药有个性之专长”，即每味药物都有着性味、归经及功能等方面的特点。只有做到谙熟药性，“用药如用兵”，且能知己知彼，才能用药如神，药中肯綮。当然，因为每味药物的个性不同，配伍之后发生的变化又千差万别，所以为中药的临床应用留下了广阔的体验、感悟空间。一些医者因好用或善用某药而获得雅号，如“张熟地”（张景岳）、“严附子”（严观）、“余石膏”（余师愚）、“徐麻黄”（徐小圃）等。
            不可否认，中医历代也重视一方一药的研究，但是这种“效在于药”的现象并非主流，不能显示中医治病的规律和对疾病认识的全貌。如黄连治疗痢疾，民间早就沿用黄连治病，但是宋代的寇宗奭指出：“今人多用黄连治疗痢疾，盖执以苦燥之义。亦有但见肠虚渗泄，微似有血便，即用之，更不知止。又不顾寒热多少，唯欲尽剂，由是多致危困。若气实初病，热多血痢，服之便止，不必尽剂；若虚而冷者，慎勿轻用。”因此，必须在中医理法的指导下，结合有特殊疗效的方药，易“对症用药”而为“对证用药”，才能取得更好的疗效，这就是“效在于法”。
            至于近年来对中药有效成分的提取、分离技术，从积极的角度讲，提高了用药的准确性与针对性；但是，中药是复合成分，发挥的是多重作用，而这种提取物与原药已相去甚远，不能同日而语。
            综上所述，中医学的理、法、方、药是一个完整且完善的体系，可谓环环相扣，自然而然，浑然一体，理、法是方、药之据，方、药是理、法之具。坚持理、法、方、药的一体化原则，并做到原则性与灵活性相结合，才是中医学的生存之道，也是实现中医学可持续发展的必由之路。
        （作者供职于河南中医学院）