旋覆代赭汤中代赭石用量宜小

       □ 毛进军　河南省驻马店市第四人民医院
       《伤寒论》第161条说：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。旋覆代赭汤方：旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）”，从条文中看，旋覆代赭汤为治疗因吐下伤中所致的心下痞硬，噫气不除之证，病机为中阳虚寒，痰阻气逆，症见上腹部痞塞满闷不适，按之紧硬而不痛，频频嗳气，或见呃逆，呕吐，舌苔白腻或厚腻，脉缓或滑。方中代赭石为苦寒重镇之品，在方中的剂量是明显小于其他六味药的，仲景如此用法，意在既用其镇降逆气之功，而又不会伤及已经虚损之中阳。而笔者见不少医者在临证应用此方时，代赭石多是大于其他药药量。对此，笔者认为颇为不当。
       旋覆代赭汤的制方之意
       旋覆代赭汤方中旋覆花咸温，主下气消痰，降气行水；代赭石“味苦寒”（《本经》），能“镇逆气，降痰涎”（张锡纯《医学衷中参西录》），除哕噫而泄郁烦；半夏、生姜辛温，和胃降逆化痰；人参、大枣、甘草甘温，补中益气，和而用之，扶脾胃之虚而止虚逆。全方标本兼治，虚实并调，镇降逆气而不伤胃，益气和中又不助痰，实乃“承领上下之圣方”（清·罗东逸《古今名医方论》）。
       旋覆代赭汤证为伤寒误治，病机关键在于中阳虚寒，痰饮内聚，胃气上逆。此证之“噫气”为胃虚气逆，属于虚证，正如清代医家邵仙根在评吴坤安《伤寒指掌卷三·伤寒变症》中所谓：“中阳虚弱，寒气入胃，寒挟胃气上逆，升而不降，气从喉出有声，为噫气也。”此证之“心下痞硬”亦因胃气虚弱，邪气逆结所致，与此“心下痞硬”同病机者还可见于桂枝人参汤证、生姜泻心汤证，以及甘草泻心汤证等。
       仲景经方，谨守病机，药量配比，法度谨严，所以，对于中焦脾胃虚寒所致之心下痞硬，噫气不除之证，方中代赭石的用量应当谨遵经方理法，不宜过大。这是因为，一则代赭石为苦寒之品，对于中阳虚寒，饮聚气逆之虚证，应用时不仅要配伍多味益脾和胃之药，更重要的是用量要小，处处考虑顾护中气、宣化胃阳，降逆消痰而不伤正；二则旋覆代赭汤证病位在中焦，药物作用的靶点亦在中焦，应用代赭石也应考虑此药应在中焦取效，而赭石为重坠之品，如用量过大则会药过病所，直趋下焦，不能发挥其降脾胃之逆气以还归于中焦之效。
       病案举例
       北京中医药大学王琦教授在《经方应用》中也强调：“仲景原方中赭石为剂量最小的一味药，是生姜的五分之一，是旋覆花、甘草的三分之一，是参的二分之一”，并记载了一则医话：“刘渡舟老师带实习时，有一同学给病人开了一张‘旋覆代赭汤’，可是服后并不见效，仍是心下痞闷，打呃不止。复诊时刘渡舟老师把前方的生姜3片改为15克，代赭石30克减至6克，余无加减，增生姜剂量是欲散饮气之痞，减赭石剂量是令其镇逆于中焦，而不至偏走下焦，符合制方精神，所以服后顿效。”可见刘渡舟老师是深谙仲景用赭石之奥秘的。
       笔者曾主用旋覆代赭汤治疗一患者赵某，女，71岁，上腹部满闷不舒伴嗳气频作2月余，2009年11月2日初诊。患者素体虚弱，有糖尿病、高血压病、慢性胃炎病史。2个月前，因生气而初感脘腹胀满不适，继之嗳气连连，声音低沉，愈发加重，还伴咽喉部一阵阵憋阻难受，频清喉咙，在某医院诊为胃炎、神经官能症，多方治疗不效，几欲失去治疗信心。刻诊：精神差，脘腹胀满按之不痛，咽部不适伴梗塞感，乏力，焦虑不安，纳差，口不苦、不渴，二便调，舌质淡暗嫩，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻水滑，脉沉缓。辨证为太阴病兼气郁，痰饮。方拟旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加味：旋覆花（包煎）、炙甘草各18克，代赭石10克，法半夏、厚朴各30克，茯苓、生姜各45克，人参、苏梗、苏叶各12克，大枣9枚（擘）。4剂，水煎，日3夜1服。上方服后，患者脘腹胀满不适明显减轻，嗳气次数逐渐减少，咽干不适伴梗塞感基本消失，已现难得的笑容，治疗信心大增，后守方加减又服8剂，诸症基本消失，还不时有上腹部轻度痞满，又用附子理中丸续服2周。
       该案患者中阳素虚，又加之情志郁结，木横侮土，致胃失和降，气逆痰阻，乃中阳虚损，气逆痰阻的虚实夹杂之证，病机重点在于中阳虚损，故在应用旋覆代赭汤时，代赭石的用量就不宜重，在降胃镇冲的同时不伤已经虚损的中阳，所以疗效很好。