应用炙甘草汤体会

       □ 江淑安　北京聚医杰医药科学研究院
       炙甘草汤，又名复脉汤，方出自《伤寒论》，主治心阴心阳两虚所致的“脉结代，心动悸”。临床上用于功能性心律不齐，期外收缩，心房颤动，传导阻滞等引起的“脉结代，心动悸”证有较好疗效，笔者常用之。但亦闻及反映本方运用效果不好者，分析起来，在运用时除辨证要准确外，方剂的用量、煎服法、配伍等正确与否，对于保证疗效关系甚大。
       处方药量要大
       处方药物完全相同，由于各味药物用量大小不同，临床收效亦不同。炙甘草汤亦然。
       现在临床使用炙甘草汤的剂量和方剂学介绍的用量多是：炙甘草12克，生姜6克，人参（或党参）6克，生地30克，桂枝10克，阿胶10克，麦冬10克，火麻仁10克，大枣10枚。这些用量多偏小，临床往往难以奏效，或奏效缓慢难现。究竟用多大剂量合适，笔者认为必须遵照《伤寒论》的用量使用。
       《伤寒论》的原剂量是炙甘草四两，生姜三两，人参二两，生地一斤，桂枝三两，麦冬半斤，阿胶二两，麻仁半升，大枣30枚。合现在的剂量应是多少呢？湖北中医药大学学者认为《伤寒论》中汉代的一两折今为8克，一升折今为60~80毫克或18~30克；中国中医科学院学者认为《伤寒论》中汉代的一两折今为13.92克，一升折今为198毫克；上海中医药大学柯雪帆等对前述几种折合法进行讨论分析后，根据对现藏中国历史博物馆东汉“光和大司农铜权”和现藏南京博物馆东汉“永平大司农铜合”等衡器、量器的考证，得出《伤寒论》中汉代的一两折今为15.625克，一升折今为200毫升。这些折合法谁是谁非，暂未定论，以笔者临床运用炙甘草汤处方用量大而效果好和柯雪帆折合法折算《伤寒论》中炙甘草汤的药物用量与自己处方用量相近的情况，认为目前运用《伤寒论》中的方剂用量应以柯雪帆的折合法为妥。
       笔者用炙甘草汤的用量是：炙甘草60克，生姜45克，党参30克，生地60克，桂枝30克，阿胶30克，麦冬45克，火麻仁30克，大枣30枚。柯雪帆折合算法炙甘草汤的用量应是：炙甘草62克，生姜47克，人参31克，生地250克，桂枝47克，阿胶31克，麦冬125克，火麻仁60克，大枣30枚。二者用量比较接近。
       两年前笔者曾治一陈姓“心动悸，脉结代”的病人，四诊后符合炙甘草汤证，遂按现行方剂学介绍的用量使用之。服20余剂却疗效不显著，细思之，辨证无误，用药无更，为何无效呢？百思不解之际，遍览期刊杂志以求启发，然偶在一篇治验启发之下，觉得用量过小，难以取胜于久病。遂增大用量（即上述介绍的笔者的用量），药下6剂，诸证皆平。后遇是炙甘草汤证服炙甘草汤效差者，每增大用量，显然效佳。增大用量的原因，一是可能存在剂量换算问题，过去的换算方法致使用量过小，须质疑；二是炙甘草汤证的病人多病程长久，气血虚弱，阴阳两亏，且多治疗服药较久，非轻剂所能中病。
       甘润须与辛燥并用
       仲景方剂的特点是配伍精专，每一味药物都有其用场，随便更易都会影响疗效。炙甘草汤中以炙甘草为主药，用以养脾胃补中气，益气血生化之源；以人参、生地、阿胶、麦冬、火麻仁滋阴补血；生姜、大枣调和脾胃；以桂枝通心阳；清酒通络利脉。药物是甘润、辛燥并用，使滋阴而不致腻滞，通阳而不致伤阴，此其配伍之妙。
       笔者体会方中如缺阿胶一味，则桂枝之辛燥难制，病人每易药后胸烦，必须减桂枝之量；或改用薤白以通阳；或以他药代阿胶，当推太子参为好。太子参性平柔润，能益气养阴，又能制桂枝之辛燥。曾治一男性病人，年五十，形体肥胖，血压正常。症见：心动悸，脉结代，甚时胸闭胸痛，伴自汗出，口干欲饮，头昏，四肢发凉，面色少华，睡眠多梦。处以炙甘草汤，因药房缺阿胶，遂减桂枝之量，并加用太子参30克，药后诸证减轻。后笔者出差，他医代诊，仍用炙甘草汤，但见其四肢发凉，遂加大了桂枝之用量，并未加用太子参和其他养阴之品，药后患者反映心胸烦躁较甚，口干亦增。待笔者差返重新接治后，仍改用前方（减桂枝量，加太子参），胸烦消失，诸证平息后出院。
       不可忽视煎服法
       炙甘草汤的煎服法，《伤寒论》中记载是：“九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。”正确的煎服法对于保证疗效亦是十分重要的。笔者发现近人使用炙甘草汤多不讲究煎服法，恐是影响疗效的原因之一。
       笔者用炙甘草汤的煎服法是：取水1500毫升，文火慢煎，至诸药快要煎好时，加入白酒20~40毫升或丹参酒20毫升，再共煎30分钟后取汁600毫升，分2~3次温服。酒如加入过早会随蒸汽全部挥发，达不到所需要求，故这一点必须注意。在病房曾接治一“心动悸，脉结代”病人，查阅前医所用炙甘草汤的辨证及处方均正确无误，就是效果不佳。在煎药室察访时，发现未依法煎剂，亦未加入白酒。遂示其依法煎剂，每剂药加入丹参酒20毫升，仍是前医处方，后效果显然不同。