冠心病人参汤证误诊1例

       □ 熊兴江　中国中医科学院广安门医院
       人参汤即理中汤，一般多将本方运用于治疗中阳不足导致的呕吐、腹痛、腹泻等消化系统病症。其实本方在心血管疾病中也大有用武之地，如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中有“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。虽然枳实薤白桂枝汤与人参汤方证在理论上鉴别不难，但笔者经过临床反复摸索对比研究发现，两者在临床上有时较难区分，且两方可以出现在同一病人的不同疾病阶段，在特定情况下还可以互相转化。
       韦某，男，67岁。2008年2月1日来诊。
       患者7月前突然出现胸闷、心慌，夜间不能平卧，喘憋不适前往乡镇卫生院诊疗，诊断为冠心病、心律失常、房早、室早，并给予口服抗心律失常西药。后时有复发，劳累后诸症加重。刻下症见：胸闷不痛，心慌，远行、劳累后加重，夜间不能平卧，常憋醒，动辄汗出，汗出后全身发凉，气短，乏力，胃纳差，无食欲，腹胀，睡眠极差，二便正常。查：神情萎顿，面色萎黄无光泽，双下肢不肿，舌体胖，舌质淡，舌苔白腻罩黄，脉浮缓，时有一止。辨证为胸痹，痰浊痹阻胸阳。治以豁痰宽胸，拟瓜蒌薤白半夏汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减，处方：瓜蒌15克，薤白15克，制半夏15克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，煅龙骨、煅牡蛎各15克，生姜3片，小红枣5枚（掰）。5剂，水煎服，一次煎透，日1剂。嘱患者药后如有不适，立刻告知。
       2008年2月9日二诊：患者诉说喝药第一口后即觉胃中极度难受，心慌加重，但考虑正逢春节期间就未及时告知不适，服完5剂。诸症依旧，胃纳更差，舌苔转白厚腻，心率46次／分。拟二陈汤合平胃散化痰开胃，换方：制半夏10克，陈皮10克，茯苓15克，厚朴10克，苍术10克，炒谷芽15克，炒麦芽15克。3剂，煎服法同上。
       2008年2月10日三诊：电话告知服药1剂后胃中绞痛发作，极度难受，心慌、胸闷、喘憋加重，彻夜未眠。笔者闻讯百思不解，电话向他人请教，解释说这很有可能是一个人参汤证，舌苔厚腻是中阳不足造成的，于是立刻前往探视。刻下症见：患者神疲乏力，心慌、胸闷加重，汗出溱溱，舌脉同前，心率36次／分。笔者急取红参30克隔水蒸20分钟，让患者随即服下，药后患者心慌气短渐平，全身有暖意，半小时后查心率42次／分，脉搏转有力。由于患者对笔者失去信心，不愿再接受治疗，故劝其前往医院全面检查，明确诊断后再行治疗，并建议平常多服红参（隔水蒸）。
       2009年2月5日四诊：诉间断服用红参后病情稳定，体力好转明显，后逢农忙劳累后胸闷心慌重现，因下半年未再服红参，病情加重，舌脉同前。笔者随即处方：红参15克，炒白术30克，干姜10克，炙甘草10克。3剂，水煎服，日1剂。药后患者胸闷心慌渐平，后一直以本方调补，随访至今病情稳定。患者可生活自理，稍事农活而不累。
       按：该患者以胸闷心悸为主，考虑按照“胸痹”进行辨治，初诊时见其伴有夜间不能平卧，舌苔白腻，胃口差，立刻想到“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”，同时动辄汗出，出汗后全身发凉，脉浮缓是桂枝汤证，心慌、汗出是龙骨牡蛎证，因此合方治疗。不料药后患者极度难受，说明方证不对应。二诊时见其舌苔转白厚腻，很显然是痰浊证，考虑运用二陈汤、平胃散化痰除湿为治，然亦非的对之方。后经点拨后方才恍然大悟，原来条文中早有明言，胸痹病有两种方证类型，偏实证为枳实薤白桂枝汤证，而偏虚证则为人参汤证。患者神情萎顿，气短乏力，动辄汗出，均是一派气虚表现，其舌苔厚腻是中阳不振，无力运化水湿所致，治疗时急当大补元气。患者服独参汤及人参汤后病情转稳定，说明药证、方证对应。
       通过对本案的反思，笔者深深体会到，临证诊察之际一定要细致入微，同时反复观察总结药后效应也不容忽视。