经方治重症 药量须适宜

       □ 毛进军　河南省驻马店市第四人民医院
       俗话说：“经方不传之秘在于量”，“古方之妙，全在药量”。在使用经方时，正确处理好方药剂量与有效性和安全性的关系，是提升中医疗效的一个重要环节。对于危重疑难病症的辨治，应用经方时，药物的剂量一定要与病证相合，当重则重，否则，难以取得明显疗效。特别是对于峻药，更应当认证准确，胸有定见，放胆投用，才能起沉疴大证，当然，这个认证准确，胸有定见，是基于对《伤寒论》理法方药的透彻理解和掌握之上的。
       近现代伤寒大家范中林和吴佩衡，皆是善用经方的临床实力派医家，他们都擅长应用大剂量的附子辨治危重病证，常常一次用量就多达上百克，甚至几百克，很多急危重症，往往因附子的用量奇大而药到病除，人称他们“范附子”、“吴附子”。民国时期中西医结合大家张锡纯，也是一位伤寒大家，以善用重量石膏而著称，他辨治阳明实热炽盛者，常常重用至200克以上，不少顽症因药量奇大而豁然痊愈，人称“张石膏”。同时代的另一位北京名医陆仲安常常以重用黄芪而著称，曾辨治肾炎水肿，黄芪用至300克，有“陆黄芪”之称。当代临床家李可老中医创制的有效名方“破格救心汤”，救治心系重证的主要特点就是重用附子。李老治疗重症，如救治心力衰竭、呼吸、循环衰竭等，为启动真阳，回阳救逆，附子用量常常在100克以上，挽救了不少急危重症及疑难病患者。
       实际上，几千年来，中医发展核心问题之一就是量效关系。《伤寒论》经方药量按汉代度量衡测算是比较大的，汉代一斤约为现在的250克，一两约为现在的15.625克，附子大者1枚约30克，中者1枚约15克，半夏1升约为现在的130克，柴胡半斤约为现在的124克。常言道，经方药简效宏，实际上，效宏的一个重要原因就是药量较大。
       我们应用经方，虽然不是按照原方药量，但也不能用量过小。应用经方，药量的大小要根据疾病的具体情况，还要结合病人的体质状况而定，因为存在个体差异，每一个患者的具体情况是不同的，需用多大量全凭辨证。如果该用重时而用得少，那么将会杯水车薪起不到应有的作用，从而延误病情，因为对急危重症，只有重剂才能起沉疴，挽狂澜于顷刻。该用轻量时反而滥用重量，会适得其反。
       所以，笔者认为，应用经方的用药定量原则是：用药如用兵，药量必依证。参考经方法，结合个体定。也就是说用药剂量的厘定，一是要依据病证情况，按照《伤寒论》的理法来全面考量，除选准方剂外，药量的多少对疗效也是至关重要的。二是具体定量还要考虑个体差异，权衡患者体质是否能承受得住较大的剂量。总之，一切在于既要有疗效，又要避免副作用，做到药量轻重适宜。
       病案举例：
       宛某某，男，74岁。胸闷气喘、咳嗽、咳痰伴乏力3年，加重1月余，2009年10月29日初诊。
       患者有慢支，肺气肿，肺心病心力衰竭病史。经常咳嗽、咳痰，动则胸闷气喘，每遇感冒、寒冷，或稍重活动时即加重。1月前因感冒发热未及时治疗而加重，诱发咳嗽、咳痰，继之胸闷心慌气喘并渐加重，夜间更甚，倚息不能平卧，去市某医院诊为慢性阻塞性肺炎，肺心病心力衰竭、心功能IV级，肺部感染。住院给予强心、利尿和抗感染等治疗10余天，由于长期使用各类抗生素，已造成多种抗生素耐药，因而疗效不明显。诊见：精神疲惫，乏力，痛苦病容，阵发性咳嗽，咳白黏痰，胸闷气喘，动辄尤甚，夜间加重，无寒热，无汗，无口苦、口干，腹稍胀满，纳差，寐差，双侧踝部轻度水肿。舌淡暗，舌体胖嫩，苔白腻滑，脉沉细数。证属少阴太阴合病挟饮。方拟麻黄细辛附子汤、四逆汤、小青龙汤三方合方化裁：炮附子30克（先煎1小时），干姜30克，麻黄15克，细辛15克，桂枝15克，白芍15克，炙甘草15克，五味子15克，清半夏30克，茯苓30克，肉桂粉6克（冲服）。4剂，日1剂水煎分3次服。
       二诊：咳嗽、咳痰减轻，仍困倦乏力，胸闷气喘，倚息不能平卧。考虑扶阳力度过小，在上方基础上：将炮附子（先煎1小时）、干姜各加至45克，炙甘草加至30克，加山萸肉60克，继服4剂。
       三诊：精神渐好，胸闷气喘减轻，踝部轻度水肿消失，继续扶阳祛寒，涤化水饮，上方又加减继服12剂，其间，炮附子最大量用至75克，干姜最大量用至60克，诸症基本消失，已能外出锻炼身体，停服汤剂，嘱以桂附地黄丸口服以巩固疗效。
       按：此患者素体久病阳虚，又感寒发病，治不得法，阳虚日渐加重，终至表里俱虚寒，水饮内结上逆。阳衰是该案的病机关键，回阳固本之药必须量大才能获效。所以，应用经方治疗重证，既要辨准方证，紧抓病机，方证相应，又要重视方药剂量。