浅析李东垣甘温除热论

       金元四大家之一李东垣著有《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》、《医学发明》等多部医学典籍，在中国医学史上的学术地位可圈可点。
       金元四大家之一李东垣著有《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》、《医学发明》等多部医学典籍，在中国医学史上的学术地位可圈可点。李东垣所生活的金元时期战乱频繁，疾病大范围流行，他结合自己的临床经验，提出“脾胃内伤、百病由生”的理论，在临床用药时注重用味甘性温的药物滋养脾胃、补益气血、升发阳气，创立了补中益气汤、调中益气汤、升阳补气汤、当归补血汤等多个著名方剂，临床治愈了无数的患者。
       补中益气汤是李东垣众多方剂中的代表方剂，已传承数百年，其组方中黄芪、党参、甘草、白术都是补脾益气的良药，对脾胃虚弱、中气下陷所引起的腹胀、腹泻、身体疲倦、乏力等症状具有良好的治疗作用，被临床各科医生广泛地应用于中气虚损引起的胃下垂、脱肛、子宫脱垂、疲劳综合征、腹泻、胃炎、胃溃疡、胃食管反流病、慢性阻塞性肺部疾病、恶性肿瘤、过敏性皮肤病等多种病证。同时，临床文献报道补中益气汤对发热也有肯定的治疗作用。那么补中益气汤退热的机理何在呢？回顾李东垣的著作不难发现，这主要是源于他的“甘温除热”的学术思想，下面我们就将这一学术思想加以浅析和解读。
       　　理论来源
       甘温除热法最早在《内经》中已有提及：“劳者温之，损者益之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”此后，汉代名医张仲景在组方用药时多次运用甘温除热法而获得了较好的临床效果，李东垣将这一重要的治疗法则理论化、系统化，并付诸于临床实践，他在《内外伤辨惑论》、《脾胃论》等多部著名医籍的论述中阐发了甘温除热的思想，并创立了以补中益气汤为代表的甘温除热方剂。
       　　病机探讨
       李东垣在《脾胃论》中记载：“若饮食失节、寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐损耗元气，既脾胃衰，元气不足，而心火独盛……”；“脾胃气虚则下流于肾……脾胃之气下流使谷气不得升浮，是春生之气不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒乃生寒热，此皆脾胃之气不足也，然而与外感风寒所得之证颇同而实异。”从以上原文可以看出李东垣所推崇的甘温除热方法所适用的热证主要针对的是由于脾胃受伤、中气受损所导致的气虚发热，与我们在临床见到的实证外感所引起的发热有很大的区别。对于脾胃受伤、中气受损，为何会导致气虚发热，有很多不同的观点和解释，但不管怎样，气虚发热，在发热同时伴有虚象。
       　　临床发挥
       中医学认为：脾胃为后天之本，为气血生化之源。意指人身体健康状况除与先天遗传因素有关之外，后天脾胃的功能对其具有很重要的影响。如脾胃中气受损，则可能波及全身脏腑经脉。因此，“气虚发热”的患者多为虚性体质，并有饮食失节（饥饱失常）、劳倦太过（失眠或熬夜、生活工作压力大、精神紧张）等病史。目前，关于甘温除热法适用的指征尚有争议。据文献报道，中国中医科学院基础理论研究所潘丽萍等统计了近30年时间内各级中医杂志报道的162例用甘温除热法获效的病例，归纳出适用于甘温除热法的四个指征，可作为临床参考：
       1、病程较长，但一般在数月之内，年龄以10岁左右儿童，或20～25岁青年患者为多；
       2、热象：持续低热，或高热不退，饮食失节或劳倦过度；
       3、兼有脾气亏虚或气血两虚的症状；
       4、用甘寒养阴、苦寒清热药无效。
       总之，甘温除热是李东垣著名的学术思想之一，“甘温”是指补中益气汤中所用药物以甘温之剂为主，“热”是脾胃中气受损所致的“气虚发热”。甘温除热法适用于机体因正气亏耗而导致的疾病所伴随的发热。