《伤寒论》之“伤寒”是一种传染病（上）

       《伤寒杂病论》成书于我国东汉末年，该书理法方药完备，开中医辨证论治先河，对后世影响深远。
       《伤寒杂病论》成书于我国东汉末年，该书理法方药完备，开中医辨证论治先河，对后世影响深远。然成书后，中原大地战事频仍，未经广泛流传，即散佚民间，后经晋王叔和整理，将伤寒部分编次成册，名为《伤寒论》，至唐孙思邈收录，宋林亿校正，金成无己注解，伤寒之法遂流传于世，明清即形成了专门研究仲景伤寒六经之法的“伤寒学派”。然后世云“伤寒”者，对仲景“伤寒”其病的真实所指却见仁见智，未有定论。新中国成立后，《伤寒论》成为全国中医院校必修教材，对“伤寒”其病做了阐释，云“《伤寒论》以伤寒命名，伤寒二字的涵义有广义和狭义之分……广义伤寒是一切外感疾病的总称……狭义伤寒是指外感风寒感而即发的疾病……《伤寒论》主要是讨论广义伤寒的”。在教材的规范作用下，这一论断似乎一时间成为定论。然结合与“伤寒”相关的历史文献，综合《伤寒杂病论》成书的时代背景，参以临床佐证，笔者认为仲景所论“伤寒”是指流行于东汉年间的一种特定传染病，因其主要出现在冬季“伤于寒”而发病，故名之曰“伤寒”，本无广义与狭义之分。
       　　伤寒涵义新释
       “伤寒”这一古老的中医学名词，在我国医学史上可谓源远流长。无论是现存最早医学典籍《黄帝内经》，还是上世纪中期出土的《居延汉简》、《武威汉代医简》对此均有明确记载。随着东汉张仲景《伤寒杂病论》问世，经方的广泛应用，对“伤寒”涵义的探讨成为后世医家研究的热点。笔者细究《伤寒论》成书前后与“伤寒”相关的医史文献，综合各家研究成果，认为《伤寒论》成书前后的文献所涉之“伤寒”当做以下三种解释更妥。
       　　伤于寒
       “伤寒”作病因讲即“伤于寒”。《内经》有关“伤寒”的论述共4处，分别见于《素问·刺志论》及《素问·热论》等篇。如“气盛身寒，得之伤寒”，“气本盛矣，而身反寒，盖得之伤寒故也，惟寒伤形，故伤寒则身寒也”，“凡病伤寒而成温者”，此三句中伤寒做“伤于寒”病因讲不难理解，对“今夫热病者，皆伤寒之类也”一句中“伤寒”的解释，几乎所有注家都将此做病名讲，这也是近两千年来，将“伤寒”解释为一切外感热病总称的渊源。结合该句话所在的全段内容及句式进行分析，此处“伤寒”当解释为热病的病因，亦即伤于寒更妥。
       《难经·四十九难》曰：“何谓五邪？然：有中风，有伤暑，有饮食劳倦，有伤寒，有中湿。此之谓五邪”，“何以知伤寒得之？然：当谵言妄语”。前句中伤寒为病邪，当做病因讲无疑。后句“何以知伤寒得之”中“伤寒”之意当放入整段文字中理解，如原篇中并列的论述有“何以知伤暑得之”，“何以知饮食劳倦得之”，“何以知中湿得之”等，文中“伤暑”、“饮食劳倦”、“中湿”三者均为疾病病因，故此处之“伤寒”亦当病因讲。
       《伤寒例》引《阴阳大论》云“春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冷冽，此则四时正气之序也。冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒耳”。此句中“伤寒”若做病名讲则与整个句子的结构不对称，因前句中提到“伤于寒”这一病因，后一句是其对称句，解释亦当为病因即“伤于寒”只不过省掉了其中的“于”字罢了。
       　　伤寒病
       “伤寒”作独立的疾病病名讲即“伤寒病”，最早可见于《神农本草经》及后世出土的医简《居延汉简甲乙编》、《武威汉代医简》。《神农本草经》中有关“伤寒”的记载12处，其中见于药物主治病种后者11处，见于药物理论阐释者1处。如“厚朴……主中风、伤寒、头痛”，“大病之主，有中风、伤寒，寒热、温疟”等。句中“中风”、“头痛”、“温疟”等是病名学概念，“伤寒”与之以并列关系出现在句中，当做病名讲无疑。《居延汉简甲乙编》“伤寒四物，乌喙十分，细辛六分，术十分，桂四分以温汤饮一刀圭，日三夜再，行解不出汗”，“孟庆以四月五日病苦伤寒”，“治伤寒满三日转为□”，《武威汉代医简》“治伤寒遂风方，付子三分……凡五物皆治，合方寸匕，酒饮日三饮”，结合两书采用的辨病论治及通治方编写体例，可以确定两书所论“伤寒”当作病名讲。
       《伤寒论》第2条、第3条、第6条，开篇即以定义和鉴别诊断的形式，通过对“伤寒”、“中风”、“温病”三病的对比将“伤寒”以病名的形式提出，且有学者通过总结《伤寒论》与《金匮要略》中“伤寒”与杂病的划分，指出“伤寒”是从一切疾病中分出的病种，而未被分出的病种则暂置于杂病中，因未被分出者众，远不止一种，故以“杂病”名之。《伤寒论》336条“伤寒病，厥五日，热亦五日……”，更是直接的提出了伤寒病的概念。
       　　类伤寒
       “伤寒”作类伤寒讲，一为鉴别诊断，二是此类疾病的整个发病过程与仲景所论“伤寒”相似，可参考“伤寒”做辨证论治。其最早论述可见于《难经·五十八难》之“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”。句中前一“伤寒”即作“类伤寒”讲，“有伤寒”中“伤寒”则指“伤寒病”，此句是“伤寒病”与“中风”、“湿温”、“热病”、“温病”五种病之间的一种鉴别，同时也说明这五种疾病的发病有着某种相似的特征。仲景《伤寒杂病论》所描述的“形作伤寒”、“状如伤寒”的疾病即指类伤寒病。把“伤寒”一词直接做“类伤寒”讲的，如《伤寒论》392条“伤寒阴阳易之为病……烧裈散主之”。其中，“伤寒”即做类伤寒讲，说明“阴阳易”的发病既有与“伤寒病”相似的地方，又要将二者做鉴别诊断。384条也指出：“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒……。”亦作类伤寒讲，是提醒后学应做好“伤寒”与“霍乱”的鉴别诊断。后世如郭雍《伤寒补亡论·伤寒相似十四条》所谓：“活人书论痰症、食积、虚烦、脚气四者，皆与伤寒相似，而实非伤寒……继之以疮毒、虫毒、戏水、瘴雾症类伤寒者，皆当辨证而后用药”，则是直接以“类伤寒”来归纳疾病。笔者2003年曾亲自诊治200余名确诊后转入中日友好医院的SARS病人，但其中有一部分就是各种类型的肺炎，而非SARS，这时就需要与SARS进行鉴别诊断，可以推测，仲景《伤寒论》中所述“伤寒”，其中的大部分就是为鉴别“伤寒”而设。
       由此可见，在《伤寒论》成书前后的文献中，“伤寒”一词存在着伤于寒、伤寒病、类伤寒等三层涵义。但我们也应该看到，长期以来对仲景“伤寒”之义广义化理解的优势和贡献，正是这种广义化的理解，扩大了经方的应用范围，使仲景之学得以发扬广大，泽被后世。然明确了《伤寒论》所论之“伤寒”为“伤寒病”，那么仲景“伤寒病”对于今天来说是否仍然存在，若存在，会是哪一种疾病呢？