清热解毒 宣肃肺气治甲型H1N1流感

       □ 陈四清 江苏省中医院感染科
       2009年5月1日至12月15日，我院共确诊甲型H1N1流感患者13例，在治疗中发现中医药治疗该病独具优势,不仅疗效确切、耐药性低、副作用和不良反应少,还有抑菌、抗病毒、解热镇痛、免疫调节等标本兼治的综合功效。因此,积极而慎重地研究治疗甲型H1N1流感的有效中药,是大众卫生保健的需要,也是我国特有的优势。现就甲型H1N1流感中医辨治思路与方法做一探讨。
       时行疫毒感染是根本病因
       疫毒指是较六淫病邪损害更强，具有强烈传染性的一类病邪，又称非时之气、疠气、杂气等。疫毒致病的两大特征是传染性强、临床表现相似。据《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，甲型H1N1流感的临床表现符合疫毒致病的两大特征，不同于普通的感冒，应归属于中医“时行感冒”、“杂感”、“温疫”、“风温”等病范畴，时行疫毒感染是其根本原因，而非普通的风寒、风热之邪。
       热毒壅肺，肺失宣肃是主要病理环节
       本病初始，外邪束表，卫阳被遏，与邪相争故发热，微恶寒，流涕，鼻塞，喷嚏，全身肌肉酸痛；但“温邪上受，首先犯肺”，“温邪则热变最速”，时邪疫毒感染每易入肺，热毒壅肺致肺失宣肃，升降失常，出现高热、咽痛、咳嗽、气喘、咯痰之症。时邪疫毒顺传中焦阳明，则现肺胃热盛，湿浊内蕴。临床可表现为壮热不已，或起伏不定，干咳，少痰，或痰中带血，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数等症；邪毒伤正，可传变为重症，每表现为肺热腑实，表现为发热或高热，热势较甚，喘促气促，痰涎壅盛，呛咳，面红烦躁，汗出，口渴欲饮，胸满腹胀，大便秘结，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数等。痰浊瘀阻，热毒炽盛，亦可逆传心包，甚则邪陷正脱而致内闭外脱，或气阴、阳气外脱，临床表现为高热持续，咳逆，气急，喉中痰鸣，痰中带血，烦躁不安，时有谵语，甚至昏迷，口舌干燥，或体温骤降，额出冷汗，面色苍白，唇青肢冷，呼吸短促，咳而无力，喉中痰声如鼾，神志模糊或躁烦，甚至昏迷，舌质红绛，脉细数无力、细微欲绝等。病之后期，则耗劫下焦肝肾阴液，患者神志昏愦、尿少肢肿、呼吸微弱，更属危笃重症。
       在甲型H1N1流感病程中，热毒壅肺，肺失宣肃是主要病理环节。与普通感冒不同，被甲型H1N1流感病毒感染后，患者中毒症状往往较重、较显，除高热用一般退热药难降、肌肉酸楚疼痛明显、头痛较甚之外，一般都会出现咽痛、咳嗽、咯痰等热毒壅肺，肺失宣肃症状。大部分患者，在此阶段经正气奋力抗邪，或经用药治疗，可邪退正安。但亦有一部分患者，或因未及时治疗，或因年幼体弱，或因久病体虚，或因妊娠等，正不胜邪，致病邪沿三焦经进一步传变，病情加重，表现逆传、内陷等重症。
       清热解毒，宣肃肺气是治则
       热毒壅肺，肺失宣肃作为本病的主要病理环节，贯穿在甲型H1N1流感整个病程之中，是病情向顺逆两方面转变的关键期。因此，如能紧扣热毒壅肺，肺失宣肃之病理特点，及时尽早地应用清热解毒，宣肃肺气药物，不但可令邪去正安，而且可以防止病邪进一步演变为重症，从而减少重症患者的发生，降低甲型H1N1流感的死亡率。临床多采用麻杏石甘汤合加减泻白散为基本方加减治疗，常用药物有：炙麻黄、杏仁、生石膏、桔梗、生甘草、桑白皮、地骨皮、黄芩、肿节风、蚤休、鱼腥草、金荞麦、法半夏、陈皮、大贝母。其中，炙麻黄辛甘温，宣肺解表而平喘;石膏辛甘大寒，清泄肺胃之热以生津，两药相配，既能宣肺，又能泄热，共为君药。石膏倍于麻黄，不失为辛凉之剂，麻黄得石膏，则宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏，相制为用。杏仁苦降，利肺气平咳喘，既助石膏沉降下行，又助麻黄泻肺热，为臣药。生甘草清热解毒，顾护胃气，防石膏之大寒伤胃，调和麻黄、石膏之寒温，是为佐使。加用宣肺利咽解毒之桔梗,清热解毒，泻肺化痰之桑白皮、黄芩、肿节风、蚤休、鱼腥草、金荞麦等，以奏速功。
       验案举例
       患者马某某，男，37岁，2009年12月7日收住入院。患者7天前受凉后出现咽痛，3天前开始发高热，咳嗽，咯黄脓痰，CT示“两下肺炎症”，12月9日出现I型呼衰，咽拭子查甲型H1N1流感病毒核酸阳性。西医治疗继予胺培南西司他丁联合万古霉素抗感染，白蛋白、丙种球蛋白、吸氧等支持治疗，患者病情继续加重，呼吸困难，胸闷，疲倦，不思饮食。证属时邪疫毒侵袭，热毒壅肺，肺失宣肃，处方：炙麻黄5克，生石膏20克(先煎)，甘草5克，杏仁10克，浙贝母15克，连翘8克，鱼腥草20克，肿节风20克，黄芩15克，桑白皮25克，蚤休15克，桔梗6克，野荞麦根20克，南沙参15克，麦冬15克，瓜蒌皮10克。患者当日白天服药，晚间即觉精神好转，体温下降至37.8℃，咳嗽、咯吐黄色脓痰好转，痰血消失。服2剂后体温即正常，胸闷减轻。18日复查甲型H1N1流感病毒核酸阴性，转入呼吸科继续治疗。