酮症酸中毒治疗中的胰岛素应用分析

       2004-12-30
       在糖尿病酮症酸中毒治疗中，胰岛素的应用是必不可少的，因为胰岛素不仅能抑制游离脂肪酸的释放，而且还能抑制游离脂肪酸在肝内转换成酮体，并增加葡萄糖的利用。但是在中、重度糖尿病酮症酸中毒治疗中，由于对胰岛素抵抗认识不足，有些医生在采用小剂量胰岛素无效的情况下，仍然按常规补充大量的生理盐水，致使患者出现高血糖基础上的高钠和高氯血症，且渗透压明显增高，造成患者出现继发性高渗状态。近日，解放军总医院急诊科主任孟庆义教授结合一例临床典型病例，对此问题进行了分析。
       ■一例糖尿病酮症酸中毒病例
       孟庆义教授介绍，患者女，53岁，因昏迷10个小时而到解放军总医院就医。患者家属讲述，患者于发病前一天因左脚拇趾受伤，在某医院接受了静滴青霉素治疗，于输液过程中出现意识不清和血压下降的现象，经抢救后意识恢复，但口齿不清。该院继续为患者补液约1500毫升，此后患者尿量达3000毫升左右，随后患者又发生昏迷。
       解放军总医院医生经检查发现，患者呈深昏迷状态，其皮肤干燥、弹性差，双侧瞳孔等大同圆、光反射消失，四肢末端发凉，左足拇趾可见皮肤略红肿、无脓性分泌物，生理反射及病理反射均消失。患者的血、尿常规检验报告显示：白细胞（WBC）为55.7×109/升，中性粒细胞（N）为0.91，淋巴细胞（I）为0.05；尿糖（－），尿酮体阳性。据此，该院医生初步诊断患者为昏迷原因待查，感染性休克可能性大，并立即为其施行补充生理盐水等抢救措施，但患者病情无明显好转。入院两小时后，患者的生化检查得出结果：血糖38.9毫摩尔/升，血乳酸1.2毫摩尔/升；血气分析显示患者的pH值为6.868；剩余碱（BE）为－29.1毫摩尔/升，实际碳酸氢根（HCO3－）为2.8毫摩尔/升。复查尿常规显示，患者尿糖＋＋＋，尿酮体阳性。考虑患者既往有糖尿病史，医生遂修正其诊断为糖尿病酮症酸中毒昏迷，并在8小时内给予患者普通胰岛素108单位，生理盐水5400毫升，但患者仍处于昏迷状态，血糖仍为31.6毫摩尔/升。由于患者血清有效渗透压为367.6毫摩尔/升，故医生考虑患者存在胰岛素抵抗，并存在因补充生理盐水所致的高渗状态和高氯血症，于是医生加大了患者的胰岛素用量，并换用葡萄糖溶液：在6小时内用普通胰岛素104单位、葡萄糖溶液4100毫升等。之后患者病情明显好转，呼之能应，皮肤弹性基本正常。次日患者病情平稳，神志清楚，能少量饮水，其尿糖和尿酮体转为阴性，血糖下降至15.7毫摩尔/升。1周后患者康复出院。
       ■误诊原因
       孟庆义教授分析认为，该患者突发昏迷，伴低血压、脱水、酸中毒和左足感染，血、尿常规检查显示其白细胞明显增高，尿酮体阳性，尿糖阴性，因此医生初步诊断其为感染性休克，并予以抗休克等治疗。这主要是由于医生对糖尿病酮症酸中毒患者的白细胞可显著增高认识不足，以及受尿糖阴性报告误导的结果。这提示在急诊临床工作中，采集样本和结合临床综合分析非常重要。
       ■酮症酸中毒易致胰岛素抵抗
       孟庆义教授说，上述病例的救治过程说明，人们对糖尿病酮症酸中毒患者出现的胰岛素抵抗认识还不足。目前人们对于糖尿病酮症酸中毒患者是否存在典型的胰岛素抵抗争议很大。一方面，在临床上小剂量胰岛素治疗对大多数糖尿病酮症酸中毒患者一般能获得满意的疗效；另一方面，有研究发现外源性胰岛素对糖尿病酮症酸中毒患者体内葡萄糖的清除率很低，即使在以往未使用过胰岛素或无酮症酸中毒的糖尿病患者中，也存在抗胰岛素性。
       有研究发现，糖尿病酮症酸中毒患者产生胰岛素抵抗的原因有两种：一种为受体前－受体抗性，此型罕见，发生机理是体内形成抗胰岛素的抗体，这种胰岛素抗性只能通过增加血浆中胰岛素浓度才能克服，即需用大剂量疗法；另一种是较多见的受体后抗性，即患者体内胰岛素与受体结合正常或增加，但结合后可能由于细胞内葡萄糖转运系统缺陷而导致对胰岛素的敏感性降低，对此小剂量胰岛素疗法可以使受体结合达到饱和，从而产生与大剂量疗法相同的效果。有学者曾指出，在治疗糖尿病酮症酸中毒时，不管胰岛素的开始用量是多少，若治疗3～4小时后酮体浓度不减，pH值继续下降，就可能属于受体前－受体抗性，即应果断地加大胰岛素用量。上述病例就是在加大胰岛素用量，改用葡萄糖溶液等后，患者病情迅速缓解。这提示，在糖尿病酮症酸中毒的抢救中，一定要注意胰岛素抵抗问题。
       ■小剂量胰岛素治疗失效时需果断加大剂量
       自1921年胰岛素被发现后，其在中、重度糖尿病酮症酸中毒治疗中的应用剂量几经变更：早期其用量偏小；1945年Root等开始提倡用大剂量，1972年前一般初始用量为50～200单位，继以每2～4小时用50～100单位，故第一日的用量常在300单位以上；自1972年Sonksen等试用小剂量（每小时1.2～4.8单位）胰岛素治疗该病获得成功后，至今大多数学者主张在该病的治疗中，胰岛素的用量应减少至能纠正代谢紊乱的适当剂量。
       但孟庆义教授指出，小剂量胰岛素疗法也有缺点：小剂量胰岛素治疗在患者因肥胖、严重感染、酸中毒、伴较高应激激素（抗胰岛素激素）而呈胰岛素抵抗时效果不明显；长期接受胰岛素治疗的患者往往有胰岛素抗体存在于血液循环中；对严重酮症酸中毒病例采用小剂量胰岛素似不安全，即安全保险系数较低。如上述病例在采用小剂量胰岛素无效的情况下，按治疗常规补充大量的生理盐水，导致患者出现高血糖基础上的高钠和高氯血症，且渗透压明显增高，造成继发性高渗状态。后加大胰岛素用量，才使患者转危为安。因此，当采用小剂量胰岛素治疗后血糖下降不理想时，要果断加大胰岛素用量。
       目前，酮症酸中毒的经典治疗方法是大量补充生理盐水和使用小剂量胰岛素。孟庆义教授说，现在很多医院，特别是基层医院的医务人员对此因循不变，不注意胰岛素抵抗及胰岛素使用剂量不足的问题，导致患者发生严重后果，甚至患者死亡了还不知道原因在哪里。他期望通过上述病例能引起人们对小剂量胰岛素治疗酮症酸中毒不当而可能引起的严重后果的关注。