脾虚湿蕴皮科常用解读加减除湿胃苓汤

       　　赵炳南先生从医60余年，在诸多皮肤病的致病因素中，对湿邪与热邪尤为重视。加减除湿胃苓汤是赵炳南先生的常用方，在治疗脾虚湿蕴型皮肤病方面疗效卓著。皮科加减除湿胃苓汤的功用是健脾燥湿、和中利水；主治带状疱疹（湿盛型缠腰火丹）、慢性及亚急性湿疹（湿疡）、神经性皮炎、皮肤瘙痒症、银屑病（白疕）以及其他疱疹性和渗出性皮肤病等。
       正确解读加减除湿胃苓汤是我们学习传承赵炳南先生经验的关键，学习《伤寒杂病论》后，笔者获得了新的视角，今从六经归属角度对该方作一下分析。
       加减除湿胃苓汤包括苍术、厚朴、陈皮、滑石、炒白术、猪苓、炒黄柏、炒枳壳、泽泻、赤苓、炙甘草等药。从处方结构看，平胃散由苍术（二钱）、厚朴（二钱）、陈皮（三钱）、炙甘草（三钱）组成，五苓散由炒白术（四钱）、猪苓（四钱）、泽泻（三钱）、赤茯苓（四钱）组成，加减除湿胃苓汤是在平胃散、五苓散合方的基础上，增加了滑石块（四钱）、炒黄柏（四钱）、炒枳壳（三钱），减去大枣、生姜和桂枝三味药。
       平胃散加五苓散
       合方半表半里
       平胃散：治疗脾胃不和，不思饮食，心腹胁肋胀满刺痛，口苦无味，胸满短气，呕哕恶心，嗳气吞酸，面色萎黄，肌体瘦弱，怠惰嗜卧，体重节痛，常多自利。
       分析平胃散主证，较之柴胡证仅少了往来寒热，若不以“往来寒热”为必见证，则难与柴胡证鉴别，对于习惯于经方体系者，临床也会被辨为柴胡证，应用小柴胡汤也能解决上述证候。而应用平胃散后，同样，脾胃一和，“柴胡证”自解，故可知柴胡为专治脾胃之方，介于太阴、阳明之间或谓虚实之间；即所谓柴胡“去心腹肠胃中结气，推陈致新”之谓也，正与平胃散“平胃之敦阜”之意同。
       五苓散为《伤寒杂病论》方，功专化气行水，治疗痞、利、心悸、渴、汗、小便不利、水逆诸证。其妙在寒热并用，补泻兼施，表里双解；可以命名为太阳、阳明、太阴合病，绝非一经之病，若参考148条，何尝不可称之为“此半在里半在外也”。
       加减除湿胃苓汤
       强调寒热虚实
       较之平胃散加五苓散的合方，皮科加减除湿胃苓汤增加了滑石块、炒黄柏及炒枳壳，减去了大枣、生姜、桂枝。这是否会对方剂的表里属性造成影响呢？
       滑石、黄柏按其药物寒热及补泻性能应当归于里证阳明；大枣功专补益，偏于里证太阴。加黄柏、滑石，去大枣，提示本方所主偏于里证阳明。枳壳既可以治疗皮肤中痒如麻豆，又可以治疗气滞胸闷腹胀；桂枝既可以解肌，又可以通脉；生姜既可以散胃中水饮，又可以解表散寒。三药皆能兼顾表里，而各有侧重，去掉偏于表的桂枝、生姜，而加偏于里的枳壳，自然使方剂总的方向更为倾向于里。
       从外感病的角度看，表里是必须首要关注的层面；而从皮肤病的角度看，寒热虚实可能是更应关注的层面——此时已经度过了最初一鼓作气的纯阳证阶段，从总体上看都属于半阴半阳证或纯阴证了。
       那此方是否有里无表？答案是否定的。苍术主风寒湿痹死肌，痉，疸，止汗除热，消食；厚朴主中风伤寒，头痛寒热，惊悸，气血痹死肌；枳壳主大风在皮肤中，如麻豆苦痒。所用药物均是兼顾表里之品，而尤其侧重于皮肤。
       此方有温热药，故非纯阳证；无祛风疗痹药，故非顽固症。若从虚实论六经归属，因其以邪盛为主，故当归属于阳明，兼及太阴；若从表里论六经归属，因其兼顾表里，病势未深，故当归属于少阳；若从寒热论六经归属，因其并非纯寒，也有湿郁所化之热，故当归属少阳；若论本方所治，以湿为主，故当属长夏之方也。其中有氤氲之气，有重浊之湿，有热，复有在里之虚。药物大半围绕脾胃做文章，故又可归属于太阴。