盗汗因于气虚阴火——当归六黄汤浅识

       □ 高建忠　山西中医学院第二中医院
       在我们熟知、习用的名方中，较难理解的当推李东垣的方剂，当归六黄汤就是其中之一。
       当归六黄汤见于《兰室秘藏》，由当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连各等份，黄芪倍量组成，原书指出本方为“治盗汗之圣药也”。后世医家对本方倍加推崇，认为本方为治疗盗汗之主方。当代医家也有将其主治范围扩大到自汗以及其他杂病方面。
       对于本方的主治，历代医家几乎众口一词，认为主治“阴虚有火，令人盗汗者”（《医方考》）。对本方的功用，多认为是滋阴泻火、固表止汗。对其方解，《医方集解》中的论述最具代表性：“盗汗由于阴虚，当归、二地所以滋阴；汗由火扰，黄芩、连、柏所以泻火；汗由腠理不固，倍用黄芪，所以固表。”
       笔者在学习、使用当归六黄汤过程中，不免生出些许疑问。如果说盗汗由于阴虚，那么用药时为什么多用苦寒（黄芩、黄连、黄柏）和重用甘温（黄芪）？毕竟，苦燥、温燥具有伤阴之嫌。汗由火扰，究竟是实火还是虚火？如属阴虚虚火，用药似乎应以甘寒为主，而不宜主用甘温（当归、熟地黄）配苦寒。如属阴虚、实火并见，火扰汗出，泻火即所以止汗，没有理由使用且重用甘温益气固表之黄芪，因为黄芪可以壅气助热。还有，如阴虚与实火并见，二者之间有无主、次和因果关系？种种疑惑，不得而解。
       徐大椿《医略六书·杂病证治》中说：“血气两亏，三焦火迫，故营阴失守，盗汗不已焉……此清补之剂，为血气虚弱、火迫盗汗之耑方。”这一解释，一改单纯阴虚有火之说，明确提到了气虚和实火。吴昆在《医方考》中说：“阴虚有火，令人盗汗者，此方主之……伤寒盗汗是由于半表半里之邪未尽，杂证盗汗则阴虚而已。”这里明确提出本方主治盗汗非外感盗汗。难道本方证可以从李东垣内伤脾胃学说中得到破解？笔者重新学习东垣著作，又有新的认识。
       当归六黄汤见于《兰室秘藏·自汗门》，自汗门开篇有一小节“自汗论”，与《脾胃论·阳明病湿胜自汗论》几乎雷同。《脾胃论》中说：“或曰：湿之与汗，阴乎阳乎？曰：西南坤土地，脾胃也。人之汗犹天地之雨也，阴滋其湿，则为雾露为雨也，阴湿寒，下行之地气也，汗多则亡阳……《内经》曰：气虚则外寒，虽见热中，蒸蒸为汗，终传大寒，知始为热中，表虚之阳……”在这段文字中，李东垣把汗证的病位定位在脾胃，病机可见到气虚、热中。沿着这一思路，我们可对当归六黄汤方证作如下解释。
       脾胃内伤，初为热中。气虚不运，升降枢转失常，三焦郁滞，阴火内生。阴火内蒸，迫津外泄，而成盗汗。阴火耗气，也可伤阴；汗多“亡阳（气）”，也能“亡阴”。也就是说，盗汗之起由于气虚，盗汗之成由于阴火，而结果是阴血耗伤（也包括气伤）。治疗时，泻阴火即可止盗汗，但气虚、阴血耗伤也需同时顾及。何况“火与元气不两立，一胜则一负”，治阴火也需补元气。基于此，李东垣用生地黄、黄柏、黄芩、黄连苦寒、甘寒泻阴火，熟地黄、当归甘温补阴血，倍用黄芪甘温补元气，合而组成“治盗汗之圣药”。当然，苦寒、甘寒泻阴火之品只为“暂用”、“从权而用”，得效之后转以恢复正气为要。
       或谓黄芪减量或减去黄芪确可治疗阴虚有火之盗汗，但这属方剂加减应用，与原方证有别。