牵弹三步法治腰椎间盘突出

       腰椎间盘突出症是是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），在某种因素的作用下，向后方突出，导致相邻的组织如脊神经、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生的一系列症状。牵弹三步法是在洛阳平乐郭氏治筋手法的基础上结合现代医学理论，总结出来的以超体重牵引、弹压、侧扳前拔等传统手法为主，综合治疗腰椎间盘突出症的一套方法。该方法经十余年来近千例患者的临床验证，安全有效，具有疗程短、疗效佳，患者痛苦小的优点。
       诊断标准
       1.有腰部外伤史、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者发病前有慢性腰痛史。
       2.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时加重。
       3.脊柱生理弧度消失或有侧弯。病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。
       4.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，跟腱反射弱或消失，拇趾背伸力减弱。
       5.X线摄片：脊柱生理前凸变小或消失，亦可有侧弯，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT显示突出的部位呈中央型、旁中央型或外侧型不等，突出厚度为1毫米～6毫米不等。
       适应证
       1.符合以上腰椎间盘突出症诊断标准。
       2.年龄在18岁～55岁之间，性别不限。
       3.影像上未见有明显突出钙化、神经根粘连者。
       禁忌证
       1.不符合上述纳入标准的病例。
       2.合并心，脑血管、肝、肾、造血系统严重疾患者，中度以上骨质疏松症，腹主动脉硬化及精神病患者。
       3.患有脊柱肿瘤、结核、脊柱强直，血沉>30毫米／小时。
       4.CT显示脱出之髓核已游离、骨化、浮动骨块存在，或严重骨性椎管狭窄，后纵韧带钙化者。
       5.鞍区麻木、二便功能障碍等马尾神经损伤症状的。
       6.出现足下垂等逐渐加重的运动功能障碍的。
       7.手术后复发及妊娠期妇女。
       技术操作方法
       器械准备
       上海医疗器械厂生产的JZC—Ⅱ型电脑力度显示牵引床2个；自制长50厘米、高10厘米、宽40厘米的海棉软垫2个；自制长50厘米、高10厘米、宽20厘米的海棉软垫1个；自制长30厘米、宽10厘米、高2～3厘米卫生纸垫若干；长1米塑料直尺1个；河北省沧州医疗器械厂生产的皮革骨盆牵引带若干；河南省洛正器械厂生产的床头多功能可调式牵引架若干：8千克、2千克、1千克、0.5千克牵引砣各若干。
       详细操作步骤
       牵引：床尾抬高，患者排空二便后，俯卧位骨盆牵引带牵引，牵引重量为体重1/2(尾数不足1千克者，按1千克计)，每次40±10分钟，要求骨盆牵引带上缘绑扎在髂脊以上，尾部牵引仰角30°±5°。牵引结束患者卧床30分钟后可佩带腰围下床。牵引12±5天进行下一步治疗。
       扳伸：患者健侧卧位（如中央型突出则症状较轻侧卧位），健肢贴紧床面并伸直，患者尽量屈曲。术者面对患者，一手肘推肩向后，一手肘压臀并用拇指压住病变间隙上位棘突（如有棘突偏歪则以偏歪棘突为准），双肘交错用力，调整力线，当力线传导至拇指下并有阻抗感时突然发力，闻及“喀噔”弹响声同时拇指下有关节松动感时即告复位。然后嘱患者仰卧，腰骶部垫厚约10厘米海棉软垫，助手固定骨盆，术者将患者双下肢分别直腿抬高，并作踝关节背伸，高度以患者能耐受为限，50°～100°。先健侧，后患侧，每侧3次（如中央型突出则先症状较轻侧，后症状较重侧）。
       弹压：扳伸后在上海医疗器械厂产JZC-II型电脑力度显示牵引床上实施弹压手法。具体为患者俯卧于牵引床上，胸部和髋部常规缚扎牵引带后，在骨盆下方及胸前下方各垫自制长50厘米、高10厘米、宽40厘米海棉软枕1个，使病变间隙之腹部悬空，将牵引重量根据病人耐受程度设定为超体重10％～30％，持续牵引10分钟～15分钟，待患者骶棘肌充分松弛后实施弹压手法。术者站立于患侧（中央型突出站立于症状较重一侧），一手掌根按压于相应病变节段棘突间隙，中指正对脊柱方向(或上或下)，另一手虎口叠加于腕背部，双肘关节伸直，向腹部垂直连续弹压（弹压过程中，嘱患者张口呼吸，切勿闭气），电脑牵引床可显示弹压力度数值在10千克～30千克，频率为120次／分，此时牵引力维持不变，病人如无不良反应，连续弹压约10分钟即停止手法，逐渐减小牵引重量至电脑显示牵引力为0，去掉软垫，患者同身手掌置于腰骶部，用直尺越过手掌连接T12椎体棘突和骶骨岬，直尺下的T12棘突、手掌、骶骨岬在同一水平面以下表明手法到位，嘱患者深呼吸，松开牵引带。如未达到标准，视患者耐受性可重复操作1遍，仍不能达到标准者不再强求。卧床术毕患者绝对卧床3天，直线翻身，平卧时腰下加自制腰垫，高度≥2厘米，以维持腰曲。并应用20％甘露醇250毫升静滴，每日1次，连用3天。
       起床：绝对卧床3天后，患者床上行腰背肌锻炼、四肢活动1～2小时，测血压正常后，佩戴腰围下床活动，注意保持正确姿势，避免突然弯腰。
       可能的意外情况及处理方案
       胸部摒伤：如弹压时患者摒气则有可能出现胸部摒伤。经休息、止痛药物应用均可缓解。应注意训练患者配合手法操作，弹压时按弹压节律张口呼吸，不可闭气。
       心慌、胸闷、头晕：如患者心理过度紧张、丰法治疗时牵引带绑扎过紧，患者可能出现心慌、胸闷、头晕，应注意心理疏导，帮助患者克服紧张情绪，并调整牵引带，必要时暂时中止治疗。
       手法后疼痛持续加重：手法过程中神经根受激惹，可出现疼痛持续加重，可再实施连续牵引、应用脱水剂、对症处理。
       术后出现尿潴留：多为体位性排便困难，应指导患者术前练习床上排尿。排除马尾神经损伤后可予导尿。
       二便失禁、鞍区麻木或严重的运动功能障碍：应行MRI检查，如有硬膜外血肿、椎间盘突出明显加重或髓核游离，需行手术减压。
       弹压手法后出现腹胀：多为弹压过程中，刺激腹膜所致。一般无需特殊处理，休息后或下床活动后可自行消退，如症状较重，可适当予吗叮啉等胃动力药物口服。D4
       (国家中医药管理局适宜技术推广项目 负责人：鲍铁周 河南省洛阳市洛阳正骨医院)