《内经》论汗证

       《内经》认为，汗为人体之津，属于人体五液之一，《灵枢·决气》云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”汗由水谷精气所化生，《素问·评热病论》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。
       《内经》认为，汗为人体之津，属于人体五液之一，《灵枢·决气》云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”汗由水谷精气所化生，《素问·评热病论》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”汗本身为人体正常的生理现象，其形成的机理在于阳气蒸发阴津所致，正如《素问·阴阳别论》所云：“阳加于阴谓之汗。”但若汗出过甚、自汗不止、夜间盗汗或当汗出而不出皆为病理现象，从而形成汗证。《内经》中所论汗证涉及的名称较多，如“魄汗未尽”、“炅汗”、“绝汗”、“灌汗”、“夺汗”、“漏泄”、“汗注不止”、“汗大泄”等皆为病理因素导致的汗大出；“肾病者……寝汗出”，寝汗即为夜间盗汗；亦有“夏暑汗不出”、“身热无汗”等皆为当汗出而无汗的病理现象。
       病因病机
       由于汗形成的机理在于“阳加于阴”，故汗证的关键病机则在于阴阳失调，即阳偏盛或阴偏虚，因此阳可扰动阴津而为汗证；阴偏盛或阳偏虚，则阳气失固亦可为多汗；但若外邪束表，阳气失宣或阳气郁阻则无汗。《内经》认为导致阴阳失调的原因有很多，又总不外内因、外因之途，从脏腑而言，虽《内经》有“五脏化液，汗为心之液”之说，但又不仅仅只与心有关，与肺、肝、脾、肾均有关系。
       　感受外邪
       《内经》认为导致汗证的外感病因主要有暑、热、风、湿之邪。《素问·生气通天论》云：“因于暑，汗，烦则喘喝。”《素问·举痛论》曰：“炅则腠理开，营卫通，汗大泄，故气泄矣。”张志聪注云：“天之阳邪，伤人阳气，阳气外泄，故汗出也。”《灵枢·营卫生会》云：“外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道……命曰漏泄。”张介宾注曰：“风为阳邪有外热也。热食气悍，因内热也。热之所聚，则开发腠理，所以毛蒸理泄而卫气走之，故不循其常道也。”《素问·痹论》曰：“其多汗而濡者，此逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。”高世栻云：“其人身亦阳气少，阴气盛。湿，阴类也。阴气盛而逢湿，是两气相感，故汗出而濡湿也。”《素问·阴阳应象大论》又云：“阳胜则身热，腠理闭……汗不出而热。”论及表有邪而无汗之证。《素问·生气通天论》曰：“汗出偏沮。”谓应汗而半身无汗，因邪气阻滞，正气不能周行全身所致。
       　内伤因素
       《内经》认为导致汗证的内伤因素主要包括情志失调、过劳饱食等。由于这些因素的影响，使脏腑阳气内动或脏腑之气升腾散越，进而导致阴阳失调发为汗证。正如《素问·经脉别论》云“饮食饱甚”、“惊而夺精”、“持重远行”、“疾走恐惧”、“摇体劳苦”，分别发为“汗出于胃”、“汗出于心”、“汗出于肾”、 “汗出于肝”、“汗出于脾”之证。
       分类
       《内经》对汗证的论述内容丰富，后世医家通过研究，具体的分类方法亦有不同。结合汗证发病症状及病因病机不同，主要有以下几种。
       　热甚汗证
       《内经》称为炅汗或者大汗、汗大泄。《素问·举痛论》、《素问·生气通天论》均指出暑热病邪为患，而致热甚汗出。王冰注云：“人在阳则舒，在阴则惨。故热则腠理开发，荣卫大通，津液外渗而汗大泄矣。”《素问·疟论》亦云：“夏伤于大暑，其汗大出。”《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉……温淫汗出。” 张介宾注云：“热蒸于表则津泄，故腠理开而汗出。”皆指出暑热导致人体阳气偏盛，腠理开而致汗证。其特点为多发生在暑热季节，阳热太盛，汗出甚多。
       风热汗证
       《内经》称为漏泄，此证外感风邪而体内有热，风热共致而汗出如漏，发为漏汗。《灵枢·营卫生会》云：“人有热饮食下胃，其气未定，汗则出……外受于风，内开腠理……故命曰漏泄。”另，《素问·风论》有“漏风”证名，同漏汗基本相同。其特点为风邪袭表后而发，汗出往往与恶风并见。
       　阳虚自汗
       《素问·脉要精微论》云：“肺脉软而散者，当病灌汗，至今不复发汗也”；“阴气有余，为多汗身寒。”张介宾注云：“肺脉……若耎而散，则肺虚不敛，汗出如水，故云灌汗。汗多亡阳，故不可更为发散也。”此证亦可由湿气盛导致，如《素问·痹论》云“阳气少，阴气盛……故汗出而濡也。”体表之阳，腠理固密，若体表阳虚或肺失宣降，腠理开张，发为阳虚自汗。其特点为汗出淋漓，如水出不止。
       盗汗
       《内经》称之为“寝汗”。其机理有二：其一，《素问·脏气法时论》云：“肾病者……寝汗出，憎风。”王冰注曰：“肾邪攻肺，心气内微，心液为汗，故寝汗出……汗复津泄，阴凝玄府，阳烁上焦，内热外寒，故憎风也。”由此，此处经文所论盗汗，由肾气虚与肾阳虚所致。其二，《素问·评热病论》云：“阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也。”指出因阴虚，虚火内扰，津液不能收敛亦可发为盗汗。两者皆有睡眠时汗出而醒后汗止，但兼症多有不同。肾阳虚盗汗多兼见胫肿、喘咳、身重、憎风等症；肾阴虚盗汗多兼见心烦口干、五心烦热、舌红苔少等症。
       绝汗
       《灵枢·经脉》云：“六阳气绝，则阴与阳分离，离则腠理发泄，绝汗乃出。”张介宾注云：“汗本阴精，固于阳气，阳气绝则阴阳离决，而腠理不闭，脱汗乃出。”阴阳离决，阳气将脱。其特点为见于危重病人，汗出淋漓，其汗如珠如油。
       脏腑汗
       除去前文论述的肺气虚灌汗、肾阳虚寝汗，《内经》还有以下数种脏腑汗证。
       心病汗出 惊吓而致心神受损，心液外泄而为汗证。《素问·经脉别论》云：“惊而夺精，汗出于心。”此证汗出可兼见心悸、怔忡、多梦等心神失养之症。
       肺病汗出 邪热蕴肺，迫精外泄而为汗证。《素问·脏气法时论》云：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出。”《灵枢·邪气脏腑病形》亦云：“肺脉……缓甚为多汗……头以下汗出不可止。”肺热而致汗出与肺气虚所致灌汗机理不同，此证头以下汗出不止，可兼见咳嗽、哮喘、肩背疼痛等症。
       肝病汗出 过劳伤筋、恐惧伤魂均伤肝，肝伤而汗出。《素问·经脉别论》云：“疾走恐惧，汗出于肝。”此证汗出可兼见目涩、口燥咽干、两胁隐痛等肝阴虚之症。
       脾病汗出 劳倦耗气伤脾，脾气受损，腠理开合失司而汗出。《素问·经脉别论》云：“摇体劳苦，汗出于脾。”此证汗出可兼见面色萎黄、四肢无力等脾气虚之症。
       胃病汗出 饮食过饱易伤胃，胃气受伤，营卫失和而汗出。《素问·经脉别论》云：“饮食饱甚，汗出于胃。”此证汗出可兼见胃脘饱胀、纳呆不适等胃气受损之症。
       肾病汗出 负重远行伤骨伤肾，肾气虚而汗出。《素问·经脉别论》云：“持重远行，汗出于肾。”此证汗出可兼见神疲乏力、尿频等肾气虚之症。
       　无汗
       《内经》认为其机理有三：其一，阳盛灼伤阴津，导致阴不足，化汗无源；其二，外邪束表，阳气失宣；其三，邪气伏遏，阳气郁阻，导致腠理闭塞而汗不出。正如《灵枢·刺节真邪》云：“阴气不足则内热，阳气有余则外热……腠理闭塞则汗不出，舌焦唇槁腊干，嗌燥。”《素问·阴阳应象大论》又云：“阳胜则身热，腠理闭……汗不出而热。”《素问·生气通天论》曰：“汗出偏沮。”此三者所致无汗临床症状多有不同，化汗无源之无汗证兼见舌焦、嘴唇干燥、咽干等症；表邪所致无汗证兼见头痛、恶寒、发热等症；阳气郁阻之无汗证可见半身无汗，日久可致半身不遂等症。
       治疗
       《内经》所论汗证内容丰富，但由于总机理是阴阳关系，故以调阴阳为主，具体而言，应根据病因病机分别论治。热甚汗证当清热止汗，可选白虎汤类。风热汗证当疏风清热以固表，可选玉屏风散加减。阳虚自汗当益气温阳敛汗，可选生脉散酌加附子等。盗汗，阳虚盗汗当温肾止汗，可选《类证治裁》之黄芪汤，药物组成有黄芪、熟地、茯苓、天冬、麻黄根、肉桂、龙骨、五味子、麦冬、防风；阴虚盗汗当滋阴降火止汗，可选当归六黄汤类。绝汗当回阳固脱，可选大剂参附汤或参附龙牡汤之类。脏腑汗，心病汗出当养心安神，可选天王补心丹之类；肺病汗出当清泻肺热，可选泻白散等；肝病汗出当滋养肝阴，方剂可选一贯煎等；脾病汗出当补脾益气，可选补中益气汤等；胃病汗出当健胃消积，可选保和丸等；肾病汗出当补肾气敛汗，可选《杂病源流犀烛》所载五味子汤，药物组成有五味子、山茱萸、龙骨、牡蛎、首乌、远志、五倍子、地骨皮。无汗，阳盛伤阴者当清热养阴、润燥生津，可选增液承气汤或玉女煎等；邪气伏遏者当疏表散邪，可选香薷饮或白虎加桂枝汤之类；阳气郁阻者当通阳行气，可选补阳还五汤等。