《内经》论痿证

       痿证，指四肢萎废不能运动，肌肉逐渐萎缩致痿或者拘挛致痿。痿者，萎也。杨上善云：“以五脏热，遂使皮肤、脉、筋、肉、骨缓痿屈弱不用，故名为痿。”《内经》又称为“痿躄”、“痿疾”、“痿易”。
       痿证，指四肢萎废不能运动，肌肉逐渐萎缩致痿或者拘挛致痿。痿者，萎也。杨上善云：“以五脏热，遂使皮肤、脉、筋、肉、骨缓痿屈弱不用，故名为痿。”《内经》又称为“痿躄”、“痿疾”、“痿易”。其症状与现代医学中的四肢肌肉运动、知觉丧失相类似。《证治准绳·杂病》记载：“痿者，手足痿软而无力，百节缓纵而不收也。”
       病因病机
       《内经》认为，痿证多由于五脏热盛，熏灼五脏之阴，津枯液燥，影响到五脏所合的筋骨、肌肉、血脉、皮毛而成。《素问·痿论》云：“五脏因肺热叶焦发为痿躄”，说明在痿证形成过程中肺热是重要的致病因素。张介宾亦云：“观所列五脏之证皆言为热，而五脏之证又总于肺热叶焦，以致金燥水亏，乃成痿证。”可由水湿、湿热或寒湿等外因所致，亦可由七情太过、远行劳倦、房劳伤肾、阴液内竭、脾胃气虚等内因造成。
       外因
       《素问·生气通天论》云：“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”《素问·气交变大论》及《素问·六元正纪大论》亦论述了水湿、寒湿之邪所致之痿证。因此，就外邪而言，《内经》认为主要有湿热、寒湿伤人所致。
       内因
       《素问·痿论》云“有所失亡，所求不得”，“悲哀太甚”，“思想无穷，所愿不得”方面，强调情志所伤、气郁生热而成痿病。《灵枢·本神》亦指出：“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥。”形劳过度，耗气劫阴，阴不制阳，阳亢生热致痿，如《素问·痿论》云“远行劳倦”者。因此，就内因而言，《内经》认为痿证主要由于情志内伤或体虚劳倦等导致脾胃虚弱、肝肾不足、气血亏少、肺热叶焦等伤人所致。
       总之，痿证实证常因热邪、湿热或者寒热所致，虚证常因脾胃虚弱、七情内伤、肾精亏损、气血亏虚所致。病位涉及五脏，以肺脾肝肾为主。《证治准绳·杂病》云：“是用五志、五劳、六淫，从脏气所要者，各举其一以为例耳。若会通八十一篇而言，便见五劳、五志、六淫，尽得成五脏之热以为痿也。”《灵枢·经脉》提出了导致痿证的总体病机乃“虚则痿躄”，不论何种病因所引发，痿证必因虚而发，导致形体不养而发病。
       分类
       五脏痿证
       《内经》认为，五脏与皮、肌、筋、脉、骨相应，《素问·痿论》云：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。”五脏热，使五体失去五脏精气的濡养而发生痿躄、筋痿、脉痿、骨痿、肉痿，乃病发于中而表现于外。
       痿躄 躄指下肢痿，痿躄统指四肢痿废不用。《素问·痿论》云：“肺者，脏之长也，为心之盖也。……五脏因肺热叶焦，发为痿躄，此之谓也。”脾胃虚弱，化生气血精微之力失常，肺热熏灼，肺津枯涸，不能输布津液于全身各处，内不能灌溉于五脏，外不得输精于筋骨皮毛，则筋脉肌肉失于濡养而日渐消瘦枯萎而不用。以皮肤憔悴、肌肉枯萎不用为特征。
       筋痿 筋痿为筋脉拘挛而痿废不用。由肝气热，肝肾阴虚，精血不足，筋膜干燥所致。以肢体拘急，丧失正常活动能力为特征。
       骨痿 骨痿为因骨枯而痿弱不用。由热邪攻伐肾阴，阴亏不能制约盛火，阴不制阳，阴虚更甚，精虚髓减，骨失所养所致。以腰脊不举、步履无力为特征。
       脉痿 脉痿关节松弛痿软，为血脉亏虚，血虚失养所致。心热则火上炎，血随气逆，下部气血厥逆上行，则上脉实而下脉虚，血虚不濡润筋脉，或因失血过多，血脉空虚而生脉痿。以胫部软弱不能站立、膝踝关节不能屈伸为特征。
       肉痿 肉痿因脾气热，或受湿浊之气的侵犯所致。脾主肌肉而恶湿，脾气热则运化失职，热盛伤津液，津伤则胃干而渴。湿邪浸渍于脾则脾失健运，津液不行，故不能濡养肌肉。以肌肉消瘦、麻木不仁为特征。
       湿热痿证
       其病起于外因，感受于湿，湿郁化热，湿热浸淫经脉。湿盛困阳，阳气不能化精微；热盛伤精血，筋脉失养，筋失柔润而为痿。《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”
       临床表现以肢体逐渐痿软无力，并以下肢为常见，或可兼见微肿、手足麻木、胸脘痞闷、小便涩赤热痛、苔黄腻、脉濡数等湿热之象。
       脾胃虚弱痿证
       脾胃为后天之本，气血生化之源，脾又主四肢、肌肉。胃为水谷之海，化生气血而润宗筋。《素问·太阴阳明论》云：“脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”《素问·痿论》亦云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”临床表现以肢体痿软无力，肌肉消瘦为主，或伴有食少便溏、腹胀不适、面色萎黄等一派脾胃虚弱之象。
       肝肾精亏痿证
       《灵枢·本神》云：“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”《灵枢·口问》亦云：“下气不足，则乃为痿厥。”肝藏血，主筋；肾藏精，主骨，肝肾乙癸同源，精血相生。若精血所伤，精虚不能灌溉，血虚不能营养，肢体失养则生痿证。临床表现以膝胫痿弱不能久立，甚则不能行走，或伴有遗精早泄、头昏目眩等精亏不荣之症。
       治疗
       取阳明
       《素问·痿论》指出：“治痿者独取阳明。”此处之“阳明”从脾胃解。“独”并非单独、唯一之意，而是重视的意思，突出强调脾胃在痿病治疗中的重要性。其原因为：脾胃乃人身气血津液化生之源泉；再者，阳明盛，气血充，诸筋得以濡养，则关节滑利，运动自如；其三，阴经阳经总会于宗筋，合于阳明。马莳注曰：“然则足痿而不能举者，由于阳明之虚，则治痿独取阳明者，宜也。”但从以上机理可知，病位在肺，但肺输布之精微物质乃来源于脾胃，故治疗着眼点在脾胃；又痿证发病的总体机理乃一虚字，故宜治疗后天之本脾胃。具体治疗方法为：根据症状表现可选用补气、生津、祛燥屎、祛热、祛湿热等。如湿热痿证，宜清利湿热，可选用加味二妙散。脾胃虚弱痿证，宜健脾益气，可选用补中益气汤。此外，痿证初起外邪明显，引发肺热叶焦，故亦当治肺。
       辨证论治
       五脏痿证之痿躄，《素问·痿论》云：“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺。”《灵枢·九针十二原》云“所溜为荥，所注为俞”。荥为小水，像水流刚形成小流而未成大流，经气逐渐充盈；“俞”为灌注、输送之意，象水流灌注由少向多变化，经气运行较盛。吴崑曰：“十二经有荥有俞，所溜为荥，所注为俞。补，致其气也；通，引其气也。”故针刺治疗痿躄当取鱼际、太渊穴；方药治疗宜清肺养阴之法，可选用清燥救肺汤或者李东垣门冬清肺饮。五脏痿证之筋痿，针刺可取太冲、行间穴；方药治疗宜清肝养阴之法，可选用《症因脉治》清肝顺气饮、补阴丸、舒筋活络丹或家秘肝肾丸。五脏痿证之骨痿，针刺可取然谷、太溪穴；方药治疗宜滋阴清热补肾之法，可选用《血证论》地黄汤及大补阴丸。五脏痿证之脉痿，针刺可取神门、少府穴；方药治疗宜清热通络，可选用《血证论》天王补心丹。五脏痿证之肉痿，针刺可取大都、阴陵泉穴；方药治疗宜清热健脾养阴，可选用《医学心悟》易痿汤。肝肾精亏痿证，宜补益肝肾，可选用虎潜丸加减。
       各以其时受月
       对痿病辨证论治的同时，还要考虑时间因素的影响，《素问·痿论》云“筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣”，即强调了因时制宜的原则。以上治疗痿证之法可供临床参考。