一首灵动而神妙的经方——真武汤方证浅探与临床发挥

       □ 韩天助 吉林省梨树县中医院 　赵文举 吉林省伊通县第一人民医院
       真武汤在《伤寒论》通行本中有两条方证，即太阳篇第82条和少阴篇第316条。黄元御的《伤寒悬解》太阳篇32条，大青龙证第1条（通行本第38条）：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之（太阳去阳明去路，黄氏夹注）。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉? ，此为逆也，以真武汤救之（太阳去少阴去路，黄氏夹注）。”《伤寒悬解》与通行本所不同处在“以真武汤救之”一语，究竟是《伤寒杂病论》版本在漫长历史沿革过程中有所遗漏，还是黄元御著《伤寒悬解》时所加，姑且不去考证，本文所要讨论的是“以真武汤救之”的临床意义。
       该条以画龙点睛之笔给出两则完整病案，临床症状、脉象、鉴别诊断、辨证论治、理法方药一应俱全。“太阳中风……不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”是典型的大青龙汤证，早以大青龙发之，则云兴雨施，沛然汗解，内热不生矣，截断入阳明去路，即异日之白虎、承气诸证。接着笔锋一转又给出一则病例。“若脉微弱……以真武汤救之”。此病人虽然也患太阳中风，但其素体阳虚，脉象微弱无神，汗出恶风，全身衰弱，别是一番病象，与大青龙汤证迥异。一旦误服大青龙汤则脱汗亡阳，四肢厥逆，筋惕肉? ，此为大逆，犯虚虚之戒，急服真武汤救逆，以退阴回阳，温肾崇土，化气利水，暖肝熄风。素体阳虚之人虽然患太阳中风或伤寒，但见脉微弱，汗出恶风，切不可误服大青龙汤发之，若误发之，即是入少阴去路，故立真武之法以救逆。
       仲景一再垂训“伤寒……无少阴证者，大青龙汤发之。”（太阳篇第39条）误治后的病理机转见《伤寒悬解》：“盖四肢秉气于脾胃，阳亡土败，四肢失温，所以逆冷，筋司于肝，肝木生于肾水而长于脾土，水寒土湿，故筋脉振惕而皮肉? 动。”
       第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身? 动，振振欲擗地者，真武汤主之。”这也是一例素体阳虚太阳病患者，误发其汗，汗出不解，大汗亡阳，土败阳飞，寒水无制，上犯清阳则头晕目眩，水气凌心则心下慌悸，神宇不宁，风木动摇则筋惕肉? ，甚至振振欲穴地以自安也，病候较38条尤为阳气衰微。
       第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛下利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或不利，或呕者，真武汤主之。”伤寒入少阴之脏，证候日趋加重，二三日至四五日病势仍未有效控制，肾阳衰微，寒水泛滥、土湿木郁，沦落寒水之中，迫于己土，攻冲不已则腹痛，不能温阳化气则水谷并下注于二肠泻利不止。湿流关节，淫泆四肢故沉重疼痛，甚或肿胀，或咳，或呕，小便或利或不利总因水寒土湿，枢轴莫运，四维升降失司所致。
       真武汤方证的病理机制为阳虚水泛，土湿木郁，真武乃北方镇水之神，一龟一蛇居焉，共主水火之权，是一首灵动而神妙的经方。柯琴曰：“真武，主北方水也，坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。取此名方者，所以治少阴水气为患也。”（《伤寒论附翼·卷下》）对方中芍药的作用，诸家注释多为“抑附子刚燥之性”，黄元御曰：“附子温癸水之寒，芍药清乙木之风，生姜降浊而止呕，苓、术燥土而泄湿也。”（《伤寒悬解·卷十一》）一语破解了医圣制真武用芍药之真谛，笔者受这一理论的启迪，临床用真武汤治疗多种疑难病，疗效良好。
       案1 面肌痉挛
       王某，男，45岁，1995年9月18日初诊。2年前，秋收时在田间劳作，身疲汗出，遂乘凉于树下时许，翌晨即感左眼睑微掣抽动，月余延及同侧面颊口角处。曾就诊于多家医院，诊断为面肌痉挛，中西医药治疗罔效，某医院神经外科欲行面神经切断术，患者不接受。刻诊：面色欠华，语音低弱，头昏乏力，左眼睑、面肌至口角频频抽动，抽动时影响说话。舌淡胖有齿痕，舌苔白滑，脉象沉紧而弦。索看曾服中药多为豁痰通络，养血熄风，虫蚁搜剔等方。辨证为肾脾阳衰，水寒土湿，木郁风动而致面肌? 动之症，方药取法于温肾通阳，柔筋止? 之真武汤试治。制附子9克（先煎），白术12克，茯苓15克，生姜9克，川芎6克。7剂，日1剂，水煎服。
       1995年9月26日二诊：患侧面肌抽动次数及强度明显缓解，守方继服21剂竟愈，随访至今未复发。
       近十几年用真武汤治疗6例面肌痉挛，痊愈5例，失去联系1例。并沿用此方治疗睥轮振跳（《证治准绳·七窍门》），西医谓眼轮匝肌痉挛10余例亦效，新病者5～7剂多愈。
       案2 高血压病
       张某，女，68岁，1996年10月28日就诊。高血压病12年，近2年血压180/120毫米汞柱，口服利血平、降压灵及硝本地平等药，有时静滴甘露醇，也曾口服脑立清等，血压仍起伏不定。刻诊：头脑昏胀，目晕耳鸣，弯腰蹲坐起身快时瞬间眼前出现黑蒙，眼冒金星，站立不稳，心慌胸痞。小腿至足面浮肿，尿量少，腰酸腿软，困重乏力，体胖，面色白光白，晨起目窠肿如卧蚕状。舌质淡黯有齿痕，舌苔滑腻，脉象左寸关沉弦，右寸关略浮弦，两尺沉细而弦。血压：175/115毫米汞柱，心电图：不正常心电图，左心室肥厚，尿蛋白（+）。中医审证求因为肾阳衰微，水寒土湿，水犯清阳，木郁风动，方选真武汤温阳化气，燥脾利水，暖肝熄风。处方：熟附片12克（先煎），浙白术12克，白芍12克，茯苓18克，生姜18克，泽泻18克，防己12克。7剂，日1剂，水煎服。
       1996年11月5日二诊：病情好转，临床高血压症状减轻，尿量明显增加，下肢浮肿明显消退，血压：155/110毫米汞柱，仍守前方7剂。
       1996年11月12日三诊：诸症明显好转，尿量尿色正常，下肢浮肿基本消失，心悸胸痞亦有缓解，舌质淡红，苔薄白，脉象和缓，两尺脉较前有力。血压145/105毫米汞柱。基本正常心电图，尿蛋白（+-）。仍守上方，加黄芪50克，地龙18克，嘱服30剂，每周测量血压1次，低盐低脂饮食。
       至今随访血压稳定在140/100毫米汞柱之间，疗效满意，近几年来血压从未有如此稳定。
       案3 特发性水肿
       李某，女，46岁，2009年10月6日初诊。颜面与四肢浮肿4年，加重2年。刻诊：面部、上肢从肘至手指，下肢从膝至足面明显浮肿，午前面部与上肢明显，午后下肢严重，按之窅而不起，劳累、受凉、尤以月经期加重。月经周期40天1次，量少，质薄，色淡，淋漓10日方净，白带多。全身畏寒，腰酸腿沉。小腹不温，脘痞，大便溏，尿量少，面色淡黯，目眦青黑，舌淡胖，有齿痕，苔白腻，脉象左寸关沉缓，右寸关浮弦，双尺沉弦细涩，曾就诊几家医院，血、尿常规及肾功检测皆无异常，诊断为特发性水肿，中西药治疗乏效，无奈自服西药利尿剂，以求暂时缓解，过后肿胀益甚，更加乏力。中医诊断为水气病，阳虚水泛，水寒土湿，肝脾郁陷，治以真武汤温阳化气，运脾疏肝。处方：制附片12克（先煎），浙白术12克，白芍12克，茯苓18克，生姜片18克，黄芪30克，桂枝9克，砂仁6克。7剂，日1剂，水煎服。
       2009年10月14日二诊：病情好转，水肿减轻，面部及上肢基本消失，仍守上方7剂。
       2009年10月22日三诊：病情进一步好转，小腿午后尚有浮肿，仍守原方加泽兰15克，当归15克，30剂，服法同前。随访至今未复发。
       按：中医追求治病必求其本，不管疾病症状表现如何纷繁复杂，不能被西医病名所囿，要充分发挥中医思维方式的优势，透过疾病现象抓本质，抓主要矛盾，从解决矛盾的主要方面下手，治疗才会有效。以上三则病案虽然病名、病位、症状不相同，但是阳虚水泛，水寒土湿，木郁风动的发病机理是相同的，因而可以异病同治。
       《素问·生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《类经图翼·大宝论》：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”数论阐述人之生命全赖乎阳气之运作，医圣洞悉阴阳大道，尤尊阳气在健康长寿、疾病转归过程中起到的至关重要的作用，揣摩此亦医圣制真武、四逆等顾护阳气方药之宗旨。