崔应珉炙甘草汤临证经验

       □ 刘明　河南中医学院中医理论与临床应用研究所
       吾师崔应珉，出身中医世家，自幼随父习岐黄之道，业医三十余载，治病无数。余有幸侍诊多年，崔应珉教授经方运用灵活精当，效若桴鼓。炙甘草汤是《伤寒论》治疗“心动悸，脉结代”的名方。现就其临证经验略述于此。
       炙甘草汤气血阴阳俱补
       查找方剂教材，炙甘草汤均列为补益剂，但有的载入补血剂中，有的纳入气血双补剂名下，其论亦仁者见仁，志者见其志。纵观全方由九味药组成：炙甘草12g，生姜9g，桂枝9g，人参6g，生地黄50g，阿胶6g，麦门冬10g，麻仁10g，大枣10枚。组方法度严谨，阴阳合和协调。方中炙甘草具有“通经脉，利血气”的功效，出任方中主药，故以之名方；辅以生地、阿胶养心血，麦冬滋心阴，麦冬与生地配伍补血之力更著。李时珍在《本草纲目》中就有应用生地和麦冬熬成膏后治疗血虚的记载；人参、大枣益心气，补心气而能补心阴；同时用麻仁润血脉，且麻仁与阿胶相伍，又增加了滋阴生血之力，合主药以益心气而养心血；佐以桂枝、生姜，性味辛温而温心阳通经脉；加白酒同煎，更增强通阳复脉之效；姜枣重用调和阴阳，使气血流通，脉始复常。该方的组方规律可分为阴、阳、气、血四组。其阴药为生地、阿胶、麦冬、麻仁；阳药为桂枝、生姜；气药为人参、大枣；血药为地黄、阿胶。全方配合，养心阴，通心阳，益心气，补心血。诚如王绵之所说：“它温阳而不燥，补气而不壅，滋阴补血而不腻，阴阳互相配合，气血互相配合，能够强心复脉，所以它是个气血阴阳俱补的方剂。”《千金方》因其治心脉失常，故又名“复脉汤”。
       临证可据其气血阴阳偏颇而调适
       清代喻嘉言谓此方为“治邪少虚多，脉结代之圣方”，这里的“邪少虚多”即指气（阳）阴（血）而言，亦即炙甘草汤所治疗的心律失常必须是虚损证候。崔应珉临证时遵其要旨，对风心病（二尖瓣狭窄、闭锁不全）、冠心病、肺心病、高心病等所致的心律失常、早搏、及其他室性早搏、房颤等疗效满意。要点是以虚为主，气虚血弱，心神失养，心动悸，脉象或结脉或促脉，甚或代脉，或参差不调，或细小虚数，舌苔薄，甚或无苔，舌质嫩，或淡嫩不泽，或瘀点，瘀斑，舌透紫气等证。若痰食阻滞、瘀血凝结、水气凌心、汗出阳虚之心动悸、脉结代，非此一方所能概治，故另有它方。临证时，必须充分注意阴阳之间的相互关系而加以灵活运用。患者偏于心气不足，心悸气短，当以炙甘草为君，重用人参；若偏于阴血虚损，可以把地黄、麦冬重用；心阳不足者，桂枝、生姜重用。对温热病后期阴虚引起的心悸，当用吴鞠通加减复脉汤，减去方中温阳、助阳的药。因温病后期长时间高烧消耗了真阴，病变以阴虚、气虚为主；其后吴氏还拟订了一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤，方皆出于仲景，但又有异于仲景，其匠心独运可见。由于本方益气养血，滋阴和阳，扶正祛邪，所以临床上还可用于治疗消化性溃疡、脑震荡后遗症、肩周炎、复发性口疮、眼斜视等，其适应证广泛的原理是该方具备了阴阳调节的三个特征：即固本性、二相性和整体性，所以针对广泛，专一性小。
       关于药量轻重问题
       原方中炙甘草用量为四两（12g），确定了主药的位置，仲景方中甘草用至四两的还有甘草泻心汤，这里的甘草也是主药，《伤寒论》中凡是作为君药、主药的甘草的用量都大。这两个方中的甘草都是益气的功效。临床实践证明，大剂量比小剂量效果好。汪机临床运用炙甘草60g，生姜45g，党参30g，生地60g，桂枝、阿胶各30g，麦冬45g，麻仁30g，大枣30枚。崔应珉用炙甘草一般为10～15g，亦常取效。
       方中大枣用至30枚，居《伤寒论》、《金匮要略》诸方用大枣之冠。而本方中药味用量之中堪与比肩者，惟生地黄30g，大枣“补少气、少津液”（《神农本草经》），生地黄“主伤中，逐血痹”（《神农本草经》），“通血脉，利气力”（《名医别录》）。大枣、生地黄为辅助甘草“通经脉，利血气”。岳美中指出：“此方以胶、麦、麻、地、草、枣为补益营血，以参、枣、桂、酒为补益卫气，使阳行阴中，脉得以复，则已有领会。唯用阴药则大其量，而阳药用量反不及其半，这正是关键处。阴药非重量，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必须借阳药主动者以推之挽之而激促之，才能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。”因此，他主张生地黄重用48g，加水酒浓煎，汁多气少，就可濡润血脉，滑利而不滞。另王笈等报道：本方生地黄、麦冬剂量较小时，对心脏血管的扩张有抑制作用，然而对期前收缩的疗效，在很大程度上和生地用量有关。对一般较轻的期前收缩，使用一般剂量或可有效，但对顽固而频繁的期前收缩效果较差，其原因是生地用量不足。当生地量增大到75～100g，对顽固而频繁的期前收缩患者用药10天后即可收效。
       崔应珉在使用生地达30g左右时，每见腹泻之苦。嘱令生地先煎30分钟以上，再入它药或加入炒山楂30g同煎，可收脉律复整而不致泻之效。
       注意水酒同煎法
       《伤寒论》原方中载：“以清酒七升，水八升，水酒同煎，十五升而取三升，乃文火久煎，候其药力尽出，取浓汁原味之意。”而今以水煎而舍清酒，似嫌不合仲师原义，影响疗效的发挥。一是取清酒（亦可用黄酒）作为使药，能贯通百脉，流通气血，使经络流贯，引诸药更好的发挥作用。一是把酒作为一种较好的溶媒，在一定的温度下，使诸药中有效的成分尽可能溶解出来，至取得三升时，清酒已挥发将尽，可见酒对药物起一个溶媒作用。正如清代医家柯韵伯说：“地黄麦冬得酒良。”
       麻仁、枣仁之争论
       炙甘草汤中用麻仁，还是应为枣仁尚存争议。因为是治心动悸、脉结代的方剂，显然枣仁养心安神疗效显著。周凤梧将方中的麻仁常改为柏子仁或加酸枣仁，效果更好。心悸甚者，还可加入琥珀、朱砂（合为末冲服）等重镇安神药。关于改用枣仁和柏子仁，王绵之指出：“这里面就是个寒温的不同。枣仁清虚热，但是本身并不凉，这是因为可以补肝胆，所以可以清虚热。柏子仁是凉的，可以清心热。这里用枣仁可以补、可以润，还可以补脾养心。”崔应珉在临证时常常柏子仁与酸枣仁等量并用，采泻南补北之法，取水火共治之意，每获良效。