浊毒（高尿酸血症）医案

       　　开篇语
       中医医案是医师运用中医传统的理、法、方、药诊治病人的真实记录，是中医理论与临床实践紧密结合的生动范例，是学习中医理论和进行临床实践的最好借鉴。医案对于中医的传承与不断发展都有着重要作用。
       通过医案的学习，我们可以悟出医家学术特色，发现医家诊疗思路，研究辨证要点，观察复诊转方变化，总结用药独特经验，掌握用药剂量。
       从本期开始，本版开设“医案经典”栏目，每期介绍一个经典医案，共同切磋或学习。如果您读后深有体会，欢迎您将想说的写出来，给我们投稿。
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       朱某，男，53岁，公司职员。初诊于2006年11月25日（农历十月初五立冬后）。发现血尿酸升高两年余。
       现病史：患者2年前体检时发现血尿酸升高，当时为573mol/L，即赴外院治疗。服用别嘌呤醇0.1g，每日两次。后多次复查，血尿酸水平有所下降，但未恢复至正常水平。既往否认糖尿病、高血压病史。体重92公斤，身高1.80米。
       刻诊：倦怠，口干多饮，大便干，日行一次，寐欠安，多汗，纳可。
       检体：心率76次/分，律齐，下肢无水肿，无局部关节红肿热痛。
       舌脉：舌质暗，苔薄白，脉细。
       实验室检查：我院查血尿酸512mol/L（升高）。
       诊断：西医：高尿酸血症；肥胖症。中医：浊毒。
       辨证证型：痰瘀阻络。
       治则：健脾利湿，活血祛瘀，补肾泄浊。
       方药：自拟泄浊排毒方
       生黄芪20克，白术12克，紫丹参30克，全当归9克，赤芍药15克，枸杞子9克，女贞子12克，灵芝30克，首乌藤30克，制黄精15克，肥知母9克，川黄柏9克，土茯苓30克，粉萆薢15克，玉米须15克。14剂。日一剂，水煎，分两次服。
       医嘱：嘱其控制饮食，以低嘌呤饮食为主，并控制摄入的总热量，适当运动，并服用别嘌呤醇0.1g，每日一次。
       二诊：2006年12月1日。药后乏力改善，大便渐润，寐仍欠酣，舌淡偏胖，苔薄，脉细。辨证证型、治则同初诊。上方加煅龙牡各30克重镇安神。14剂。医嘱同前。
       三诊：2006年12月15日。夜寐渐宁，汗出改善，纳可，二便调。复查血尿酸367mol/L，苔脉同前。辨证证型、治则同初诊。原方去生黄芪、首乌藤，加白芥子9克祛痰湿，泽泻12克利湿泄浊，荷叶15克清利湿热，巩固疗效。14剂。医嘱同前。
       此后随访一年，患者血尿酸水平基本稳定在正常范围内，体重下降了3.5Kg。
       【按语】 
       中西医结合治疗高尿酸血症有优势
       高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱所致的疾病。当男性患者血中尿酸含量>420mol/L（7mg/dl），女性患者血中尿酸含量>350mol/L（5.8mg/dl）时，可确定为高尿酸血症。在高尿酸血症的基础上合并急性关节炎反复发作、痛风石沉积、慢性关节炎和关节畸形、肾实质性病变和肾尿酸结石形成，则称为痛风。根据其身高、体重可计算出该患者体重指数为28.4Kg/m2，属于肥胖范畴。
       该病人为单纯高尿酸血症稳定期，尚未形成痛风病变，可归属于中医“浊毒”范畴。因患者素体肥胖，脾土亏虚，健运失职，痰湿内盛，痹阻脉络，积久成瘀，又因脾虚及肾，肾精亦亏，失于清利泄浊，而成浊毒痰瘀阻络之证。
       治拟健脾利湿，活血祛瘀，补肾泄浊之法。选用自拟泄浊排毒方。药用黄芪、白术健脾益气，化痰祛湿。丹参、当归、赤芍活血祛瘀。杞子、女贞子、灵芝、首乌藤、黄精大队滋补肾阴之品用于此，实为老师深明肾阴之盛衰在本病的发生发展中起重要作用。知母、黄柏助上述滋阴药，更添清热之力。土茯苓“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒（《本草正义》）”，萆薢利湿去浊，两药并用，为老师治疗高尿酸血症的经典药对，验之临床，每收良效。玉米须利水，使水湿之邪化有去处，且根据老师的经验，玉米须一味乃碱性，尚有中和尿酸之功。二诊时加煅龙骨、煅牡蛎以重镇安神。三诊时患者夜寐已宁，诸证改善，念其体胖，辨证当属脾湿痰阻，故去黄芪、首乌藤，而加强清热利湿之力，用白芥子利气豁痰，泽泻渗湿泄浊，荷叶清利湿热。戴原礼《证治要诀》云：“荷叶服之，令人瘦劣”，可见自古荷叶即被奉为瘦身良药。老师临床将荷叶与泽泻配对用于肥胖患者，效果显著。该患者随访一年，尿酸水平维持正常，且体重下降3.5Kg，诸证安好，甚为满意。
       纯西医治疗高尿酸血症及痛风有诸多不足之处：
       一是副作用大，二是缓解期短，易复发，三是治标不治本。中医所强调的整体观和辨证施治在该病的治疗中具有很好的优势，尤其是中西医结合治疗，使两者可相互补充，标本兼顾。既能解决急性疼痛，又能减轻西药治疗的毒副作用，巩固疗效，避免痛风的发生，尽早防治并发症。
       通过中西医结合的个体化辨证施治可达到最佳疗效。“肾为先天之本”，“脾为后天之本”。张景岳亦将脾与肾视为人身之本，称“脾为五脏之根本”、“肾为五脏之化源”，并力主“水谷之海，本赖先天为主，而精血之海，又必赖后天为之资”。老师临证，深谙脾肾之重要性，常以“脾肾同治”而收效。治疗高尿酸血症时，亦往往从脾肾同治入手，既健脾使痰湿浊毒无所生，又补肾使浊毒湿邪有所泄，且健脾以补肾，补肾以健脾，辅以活血化瘀，标本兼治，并适当配合小剂量西药治疗，效果显著。
       本案即为实例，患者小剂量服用别嘌呤醇的同时配合中药治疗，最终将血尿酸稳定在正常水平，充分体现了中西医结合治疗高尿酸血症的优势。
       【点评】
       紧扣时代特点符合临床需要
       上海龙华医院内分泌科终身教授  徐蓉娟
       此案选案典型，书写完整，项目齐全，条理清晰，表述流畅，术语规范，医理贯通，疗效明确。按语首先点出高尿酸血症的患病率逐年上升，其治疗效果亟待提高，说明选案能紧扣时代特点，符合临床需要，并能阐明高尿酸血症的中医病机和辨证要点，此乃浊毒瘀滞之证。选方用药切合病机，丝丝入扣，并点出治疗高尿酸血症的经验药对（土茯苓-萆薢）和经验药（玉米须）、肥胖症的经验药对（泽泻-荷叶），对临床有实际指导意义。以往医家治疗高尿酸血症，或用三妙散以清热利湿，宣痹通络，或用防己经黄芪汤、桂枝芍药知母汤以祛风散寒、除湿通络，或用阳和汤以温阳通脉、豁痰行滞，或用圣愈汤以益气养血。
       本案能总结导师中西医结合治疗高尿酸血症的特色，尤其是“脾肾同治”的学术思想为高尿酸血症的中医治疗又辟蹊径，也为“脾肾同治”之一临证大法提出了新的适应证，开拓了临床新思维，给读者以启迪。本案尚能恰当引用古代文献和代表医家观点以说明“脾肾同治”这一学术思想的渊源和沿革。综上所述，本案实乃一篇难得的优秀医案。