肱骨外上髁炎诊疗技术

       肱骨外上髁炎亦称肱骨外髁骨膜炎，因网球运动员较常见，故又称网球肘。是指肱骨外上髁、桡骨头、肱桡关节滑囊处无菌性炎症而言。本病属于中医学“肘劳”的范畴。
       病因病理
       肱骨外髁是前臂伸腕肌的起点，由于肘、腕关节活动频繁，使前臂伸腕肌起点反复受到牵拉刺激，引起部分组织撕裂或慢性炎症改变，造成组织粘连、机化、肥厚等病变。
       中医认为气血虚亏、血不荣筋为其内因。临床表现为：肘外侧疼痛呈持续渐进性发展，做拧衣服、扫地、端壶倒水等动作时疼痛加重，常因疼痛而致前臂无力，甚至持物落地，休息时疼痛明显减轻或消失。
       检查肱骨外上髁部多不红肿，肘外侧压痛，以肱骨外上髁处压痛为明显，病程长者可有肌萎缩。
       常规治疗
       1．理筋手法
       先沿肱骨外上髁至前臂以揉法操作2～3次，以舒筋活血。
       然后一手握持患肢腕部，另一手拇指按压于肱骨外上髁处，做伸屈肘关节活动，同时进行旋转活动。如直肘旋后位，快速屈曲同时旋前，直肘旋前位，快速屈曲同时旋后。反复数次，以松解粘连，减轻疼痛。
       再于肱骨外上髁处，用拇指揉动桡侧伸肌，揉动中加用拇指弹拨手法，以剥离该部粘连的肌腱。弹拨范围可向上下移动。
       最后在肘外侧肱骨外上髁至前臂伸肌群用揉法，行轻柔的疏导，促使局部温热舒适散瘀祛寒、通络止痛。
       2．药物治疗
       治宜宣痹通络、养血荣筋，内服小活络丸合舒筋汤(羌活6克，防风9克，荆芥6克，独活9克，当归12克，续断12克，青皮5克，牛膝9克，五力皮9克，杜仲9克，红花6克，枳壳6克)加减。或用海桐皮汤(海桐皮6克，透骨草6克，乳香6克，没药6克，当归5克，川椒10克，川芎3克，红花3克，威灵仙3克，甘草3克，防风3克，白芷2克)熏洗。
       3．针灸治疗
       取阿是穴、曲池及手三里、手五里等穴，或用温针，或用梅花针叩打患处，再加拔火罐，3～4天一次。
       4．封闭疗法
       用醋酸强的松龙一毫升加2％利多卡因一毫升，或当归注射液两毫升做痛点注射，封闭要紧贴骨膜，过浅疗效不佳，以痛点为中心注射。每周一次，2～3次为一疗程。
       适宜技术
       卫生部面向农村和基层推广适宜技术十年百项计划：肱骨外上髁炎的诊治新技术(首都医科大学附属北京朝阳医院)
       1．技术要点
       (1)认为穿经伸肌总腱的微血管神经束受到挤压而产生绞窄是造成肱骨外上髁炎疼痛的主要原因，是继发的病理变化。但在生理状态下血管神经束是不会受到挤压的，只有在创伤、过度劳累、局部肿胀时才可能发生挛缩或粘连等病理变化而产生症状。
       (2)提出桡侧腕短伸肌腱是伸肌总腱的主要部分，可以理解为舟状腱膜即是伸肌总腱，伸肌总腱的损伤主要是舟状腱膜的损伤。
       (3)提出Mill征检查方法应改为肘伸直、握拳、前臂旋后、腕抗阻力背伸并桡偏，以提高诊断率。
       (4)得出肱骨外上髁炎的首要病理变化是伸肌总腱起始部的变性、损伤，但不是疼痛的主要原因，而穿经伸肌总腱的血管神经束受到卡压才是疼痛的主要原因，是继发的病理变化。
       (5)提出此病的手术适应证适当放宽，如经2～4周保守治疗无效，以手术为好。
       (6)根据其病因病理，提出了新的手术方式，将伸肌总腱起始部及微血管神经束切除，这样既切除了原发、继发病理组织，又缓解了旋后肌腱弓的张力，与其他手术相比，本术不涉及关节及桡神经深支，易显露、创伤小，不用外固定，关节功能不受影响，较易掌握。
       2．手术注意事项
       (1)采取肘关节半屈位，此体位可使肱骨外上髁部表浅和桡神经及其分支松弛向内侧移位，不易损伤。
       (2)伸肌总腱切除深度不超过2厘米，并保持在肱骨外上髁部，不超过肱桡关节为宜。
       (3)局麻时先做皮内浸润麻醉，确定压痛点后再做伸肌总腱起始部浸润麻醉。
       (4)切除肌腱后多在创面深部有一小动脉出血，但不用结扎，压迫止血即可。不缝合伸肌总腱切除处，只缝合皮肤，局部绷带包扎即可。
       国家中医药管理局中医临床适宜技术推广项目需要特定医疗条件的适宜技术：杨氏钩针治疗肱骨外上髁炎技术(浙江省中医药研究院)
       1．治疗方法
       (1)器具：
       针灸针，华佗牌直径0．32毫米，1．5寸毫针，苏州医疗用品厂生产；钩针，自制。
       (2)操作方法及步骤：
       患者取仰卧位，患者90°屈曲，暴露患处，手掌贴靠胸前部。
       术者靠近患臂一侧取坐位，距离适度，便于操作为宜，确定痛点部位，并做出记号，局部常规消毒，左手拇指或食指作指切压手，右手持已消毒的钩针，呈执笔式，针尖朝下，用速刺法将针进入皮下组织后，进行提插法，“得气”后，不出针改行“一穴多向”刺，进行“钩拉”、“弹拨”手法，随即做“震颤”手法10次，嗣后再运用针头的光圆部分，对骨膜作轻柔的“按摩”手法，操作手法较重，出针摇大其孔，以泻其实，操作完毕时，按进针方向倒退出针，然后用“创可贴”覆盖固定。
       (3)疗程：每次操作总时间约8分钟，每隔两天治疗一次，每两次间隔2～3天。6次为一疗程，治疗需要两个疗程。
       2．特色
       (1)强调经络、注重病位。
       (2)疗效显著，不仅近期效果好，远期效果也十分显著且巩固。
       (3)安全稳妥，无不良反应。
       (4)使用简便可行，易于推广应用，一般不需特殊设备。
       (5)缩短疗程节省开支。
       3．注意事项
       定位准确，进针轻捷，双手协作，操作熟练，全神贯注。
       小针刀疗法
       局部麻醉后患侧伸肘位，术者左手拇指在桡骨粗隆处将肱桡肌拨向外侧，将小针刀沿肱桡肌内侧缘刺入，直达肱桡关节滑囊和骨面，作切开剥离2～3针刀即可出针，无菌纱布覆盖针孔后患肘屈伸数次。
       预防调护
       肱骨外上髁炎急性发病时，应注意休息，必要时予以三角巾悬吊，或前臂石膏屈肘，伸腕位固定制动3周左右，待疼痛明显缓解后及时解除固定并逐渐开始肘关节功能活动，但要避免使伸肌总腱受到明显牵拉的动作。