无证可辨误解了辨证论治

       □ 黄开泰　四川省科学城医院
       ●中医把一切生命的异常状况——自觉痛苦和他觉异常，都看成是疾病的表现。异常的指标、影像等实验室结果也属于生命的异常，是病机的外在表现。
       ●各种指标、影像等实验室结果的病机意义，只能是通过临床对许许多多具体就诊病人的辨证论治，并对辨证论治疗效进行分析，形成具有生命时空关联性的规律认识，才能够融入中医理论。
       ●如果我们不重视指标、影像的实验室异常结果，把指标、影像的实验室结果排斥在症状之外，以为只有指标、影像的实验室异常结果而没有自觉症状，辨证论治就“无证可辨”，那就误解了辨证论治。
       7月23日，贵报“中医临床研究面临5大难题”一文提出“无证可辨”的困惑，笔者认为面对现在临床这样一些只有指标异常而无自觉症状的疾病，医者必须细心体验脉象、面色和舌象等情况，全面了解病人生活、工作、情感经历，求证异常指标和影像的病机性质，以使治疗目标明确。
       “指标”也是病机的外在表现
       《素问·阴阳应象大论》立“治病必求于本”之说，《素问·至真要大论》确立症状到病机的逻辑规范，《伤寒论》把病机性质判断的临床形式称之为“证”，几千年的中医临床，就把病机作为治疗目标，因人、因时、因地地进行辨证论治，在不同时空条件下，发展了各具特色的病机学说，如李东垣的《脾胃论》，叶天士的《温热论》，唐容川的《血证论》等。用明代李中梓的话说，就是具有“与时皆行”（《医宗必读·古今元气不同论》）的先进性。
       仅仅指标、影像等实验室结果，没有其他症状，就会增加临床辨证论治的困难，但这并不是“无证可辨”。中医把一切生命的异常状况——自觉痛苦和他觉异常，都看成是疾病的表现。异常的指标、影像等实验室结果也属于生命的异常，是病机的外在表现。早在20年前，就有人明确提出了“微观辨证”的问题，即把异常的指标、影像等实验室结果当成感知到的疾病现象，作为“辨证求机”的客观对象。也就是说，“微观辨证”研究的就是指标、影像等异常实验室结果的病机规律；也只有对指标、影像等异常的实验室结果的病机性质做出判断，中医的治疗目标才能明确。
       用“辨证论治”把“指标”融入中医理论
       医学的目的，在于治疗疾病，实现“形与神俱，尽终其天年”，如果不能把握现实条件下的病机规律，不能形成现实条件下的理法方药的病机逻辑对应，就无法解决临床疾病。而在把握病机的过程中，张仲景首先旗帜鲜明地反对“各承家技，始终顺旧”，强调实事求是地“观其脉证”，客观真实地“知犯何逆”。现在的指标、影像等实验室结果，同样应该遵循“谨守病机，各司其属”的逻辑规范，即从临床实际出发，将指标、影像等实验室结果，与就诊病人的生命实际联系起来，与时空环境联系起来，实事求是地进行辨证论治。
       证候病机的个体真实性，是辨证论治的基本要求。只有做到个体真实，证候病机的每一次判断都具有生命可靠性，才有“效如桴鼓”的可能。在这样的临床理念指导下，各种指标、影像等实验室结果的病机意义，只能是通过临床对许许多多具体就诊病人的辨证论治，并对辨证论治疗效进行分析，形成具有生命时空关联性的规律认识，才能够融入中医理论，为辨证论治提供指导。如果像西医的大样本那样研究，统一设计、统一治疗规范、排除个体误差，统计学处理，得到的结论就不具备中医的生命客观可靠性。
       要像古人那样“与时皆行”
       随着实验手段的发展，实验室的观察会越来越精细，新的指标和影像会层出不穷，我们要像古人那样“与时皆行”，就需要认识指标、影像的实验室异常的病机意义，将其纳入理法方药的逻辑轨道。
       在现实医疗条件下，如果我们不重视指标、影像的实验室异常结果，把指标、影像的实验室结果排斥在症状之外，以为只有指标、影像的实验室异常结果而没有自觉症状，辨证论治就“无证可辨”，那就误解了辨证论治。同样，把可感知的症状直接作为“随证治之”的治疗目标，同样是曲解了辨证论治。
       病案举例
       2009年7月20日，笔者曾治疗一位张姓男患者，53岁。数年前体检发现血压140~130/115~110mmHg，服西药降压至今，血压始终在这个水平波动。就诊时脉沉细，舌淡红，苔薄白。平素应酬太多，时常饮酒熬夜。考虑到酒体阴而气辛窜，不仅伤肝血而且耗元气，加上熬夜伤阳，初步考虑为肝气虚寒之证，遂予附片15克，黄芪30克，当归15克，白芍15克，郁金20克，陈皮15克，茯苓15克。3剂，水煎服。嘱随时检测血压，逐步减少西药。7月23日复诊：血压105/78mmHg，守方继服。8月24日，其妻代诊曰：服药21剂，西药停服近20天，血压完全正常，精神好。病人又续服半月后停药，至今一直正常。
       从临床看，高血压的病机性质是复杂的，有外邪困束，有气血亏虚，有肝郁失和等等，肝阳上亢只是可能发生的一种，就诊病人的具体病机性质，必须从就诊病人自身的实际情况出发，客观地进行病机分析。
       脂肪肝也是现在十分常见的一种疾病，很多病人没有什么自觉症状，如果结合病人的嗜好、体型、禀赋、性格，结合病人实际的生活状况、环境心态等进行分析，病机性质的判断还是有可能的。