慢阻肺急性加剧的治疗

       2004-11-09
       慢性阻塞性肺病（COPD）为慢性的呼吸气流受阻性疾患，其病变常呈进行性而不可逆，并常与对有害刺激发生的异常炎性反应有关。估计全世界目前至少有5200万名COPD患者，成为第4位致死病因和第12位致病原因，COPD急性加重（AECOPD）时的表现为明显气短和痰量增多或有脓痰。
       ■支气管扩张药
       这类药物包括β2-肾上腺素能受体激动剂和抗胆碱药，以及甲基黄嘌呤（茶碱、氨茶碱）。
       β2-肾上腺素能受体激动剂和抗胆碱药。已证明该类药物能明显改善AECOPD时的气流。短效的吸入性β2-肾上腺素能受体激动剂和抗胆碱药曾被推荐优先用于AECOPD，若无疗效则加用抗胆碱药。但最近有资料支持先吸入抗胆碱药作为一线治疗，必要时再加用β2-肾上腺素能受体激动剂。许多学者观察了在AECOPD中使用两种和单纯使用1种支气管扩张药的疗效后发现，联合吸入沙丁胺醇和异丙托溴胺比两者单用对严重COPD疗效更佳；但也有些学者观察到其疗效相仿。
       关于在吸入支气管扩张药时使用手持雾化器或有刻度的吸入器（meteredd-oseinhaler），有些学者也做过比较，但结果是不一致的。不过，对于AECOPD患者，一般在开始发病时使用β2-肾上腺素能受体激动剂更方便些。
       ■甲基黄嘌呤类药物
       氨茶碱有口服及静注两种剂型，而茶碱只有口服剂型。有人推荐，在治疗严重AECOPD时，在用β2-肾上腺素能受体激动剂和抗胆碱药后，如果病情需要即可加用氨茶碱，但也有人观察到了不同的结果。在AECOPD中，一般不推荐使用茶碱。甲基黄嘌呤类药物能引起多种不良反应。因此，氨茶碱只能在使用吸入支气管扩张药后作为二线治疗药。
       ■皮质醇类药
       全身性皮质醇类（CS）药在AECOPD中的使用越来越普遍，并被一些治疗准则所推荐。最近的一项大规模临床试验表明，皮质醇类药能减少治疗失败的患者数量且缩短住院日期。英国的一项研究以每日一次30毫克泼尼松龙共口服两周治疗56例住院的AECOPD患者，能增加呼吸量并缩短住院时间，至于用皮质醇类药的治疗时间，临床及文献是有争论的。另有一项研究显示，用皮质醇类药治疗8周并不优于两周。因而，对于全身性皮质醇类药用于中度到重度AECOPD患，推荐短时间治疗。
       ■抗菌药
       抗菌药治疗AECOPD的结果也是互有矛盾的。有研究发现用抗菌药治疗AECOPD患者能降低复发率，但有一些研究发现用与不用抗菌药的疗效之间并无差别。有的学者推荐，AECOPD患者除呼吸困难外，还有痰量增多或有脓痰时应使用抗菌药。此外，对选用抗菌药的种类学术上也有不同意见。与AE鄄COPD相关的主要细菌为肺炎链球菌、流感杆菌等。这些细菌对于传统的一线抗菌药（如阿莫西林、四环素、增效磺胺甲基异?唑）有耐药性，故许多学者都推荐合用二线药（如头孢菌素类）、第二代大环内酯类或氟喹诺酮类。使用这些药物的最佳时间长短尚不完全明确，但一般可用3～14天。
       ■氧疗法/非侵入性正压通气（NPPV）
       近来的研究发现，氧疗法对伴有AECOPD的低氧血患者非常有效。许多已发表的治疗准则都强调，控制氧的饱和率保持在正常范围内极为重要。氧疗法/非侵入性正压通气在AECOPD中已证明是有益处的，它不仅可以降低患者对气管内插管的需要，缩短住院天数，同时还能降低住院患者死亡率。前不久有研究还观察到它能改善呼吸频率及血液pH值。因此，血pH值低和高碳酸血症患者都是使用NPPV的最佳人选。
       ■清除粘液药物
       这一类药物包括羧甲司坦、碘化钾、氨溴索醇、溴已新和多米奥醇，但疗效都尚未经过随机性临床试验的证明。有报告指出，物理疗法（体位引流、胸部理疗、胸部叩击）可能有益于痰量超过每天25毫升或有大叶性肺不张的患者。