比证活用　立方之道——九味羌活汤浅识

       □ 高建忠　山西中医学院第二中医院
       从一个病案说起
       一学生，晚间起病，恶寒，发热，头痛，身痛，关节疼痛，无汗，咽痛。舌质淡红，舌苔白润，脉浮数。辨证为外感风寒，夹湿郁热。治疗以祛风散寒，化湿清热为法。处方：羌活9克，独活9克，苍术6克，牛蒡子12克，连翘12克，生甘草3克。1剂，水煎热服，服后捂被休息。一服汗出而愈。
       学生不解，问：“老师，这是什么方？”
       “这是九味羌活汤加减。”
       学生更是不解：“方中只能找到九味羌活汤方中的三味药，这也能称之为九味羌活汤加减？”
       “九味羌活汤是由羌活、防风、苍术、甘草四味药加味组成的，我只是在这四味药中更换了一味药，又加了二味药，这不可以认为是九味羌活汤加减吗？”
       这样解答之后，学生更是一头雾水。因为，多数方书中对九味羌活汤的解读往往是随文衍义，或以药测方。
       九味羌活汤的来历
       九味羌活汤是金代医家张元素方，出自王好古所撰《此事难知》。原方组成为：羌活、防风、苍术、细辛、川芎、香白芷、生地黄、黄芩、甘草。主治“太阳证”，立方初衷为“经云：有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝。若差服，则其变不可胜数，故立此法，使不犯三阳禁忌。”书中对其作用的描述是“增损用之，其效如神。”后世医家对本方的认识，代表性的有“此足太阳例药，以代桂枝、麻黄、青龙各半等汤也”（《医方集解》），“此为四时发散之通剂”（《中国医学大辞典》）。明代医家陶华在《伤寒六书》中对本方易名“羌活冲和汤”，给予了极高的评价：“以代桂枝、麻黄、青龙各半汤，此太阳经之神药也……此汤非独治三时暴寒，春可治温，夏可治热，秋可治湿，治杂证亦有神也。”并谓“秘之不与庸俗知此奇妙耳。”
       九味羌活汤方解
       笔者临证体会，本方与麻黄汤、桂枝汤各有其相应主治证，谈不到“取代”。但临床上，对太阳病的治疗，本方的使用机会确实要多于麻黄汤、桂枝汤以及大青龙汤。客观地说，本方证的出现，丰富了太阳病的证治内容，是医学的进一步发展。当然，使用本方要想达到“其效如神”，一定要随证“增损用之”。而要做到恰当的“增损”，对本方的组成需要较透彻的理解。
       《此事难知》中对本方的方解极其明确。方中羌活“治太阳肢节痛，君主之药也……关节痛非此不治也”；防风“治一身尽痛”；苍术“别有雄壮上行之气，能除湿下安太阴，使邪气不纳，传之于足太阴脾”；甘草“能缓里急，调和诸药”。四味药相合，外祛风寒湿邪，内安脾胃，治太阳病恶寒、头身关节疼痛可谓如神。其余五味药，细辛“治足少阴肾苦头痛”，川芎“治足厥阴头痛在脑”，香白芷“治阳明头痛在额”，生地黄“治少阴心热在内”，黄芩“治太阴肺热在胸”。三味治头痛药是示人以循经用药，并非每例患者都出现这三经头痛。二味清热药，更是提示用方者注意里热的出现与郁闭，有热需依脏腑用药，并不是每例患者都出现心热、肺热。这五味药的使用，与“易水学派”所提倡的循经用药和脏腑辨证用药相吻合。
       至于后世医家所说的“黄芩泄气中之热”、“黄芩治邪在少阳”、“黄芩断少阳之路”、“黄芩苦寒以监制”、“生地泄血中之热”、“生地补阴即托邪”、“生地调营”、“嫌生地寒滞易以当归”等等，以及本方为“解表而清里”之剂等等说法，都是想当然之说，望文生义，或为“耳食之言”。
       古人立方的目的
       从原方的方解中可以这样认为，方中羌活、防风、苍术、甘草为基础用药，其余五味药皆为示人以随证加减之例，这也符合张元素所倡导的“古方今病不相能”，立方“非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也”。而我们把羌活、防风、苍术、甘草组成一方，与由麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成的麻黄汤相比，会惊奇地发现，九味羌活汤制方境界直抵经方。麻黄、桂枝相合，重在祛除风寒郁闭；羌活、防风相合，重在解散风寒湿闭。风寒郁闭易致肺气失和，故用杏仁肃肺；寒湿内侵易致脾气失和，故用苍术运脾。如风寒闭甚，内热已显，在麻黄汤基础上可加大麻黄用量以开寒闭，再加石膏以清内热（即为大青龙汤）；如寒湿闭甚，里热已现，九味羌活汤中选择性地加用了细辛、川芎、白芷加强祛风、散寒、除湿之功，加用生地、黄芩以清里热。
       也许，真正理解九味羌活汤制方之理的是张元素弟子王好古。王好古在《阴证略例》中有如下两方：“神术汤，治内伤饮冷，外感寒邪无汗者。”“白术汤，治内伤冷物，外感风邪有汗者。”神术汤主要组成为苍术、防风、甘草，方后加减中说：“太阳证发热恶寒，脉浮而紧者，加羌活。”加羌活，即变为上述九味羌活汤中的四味基础药。如有汗，王好古将苍术易为白术，即为白术汤。当然，方后加减王好古也提到有热加黄芩，以及加柴胡、当归等等。