咳嗽源于肝肺不调

       □ 刘少灿　王兵　郭圆圆　河北医科大学扁鹊医学社
       河北医科大学的张德英教授，从事教学兼临床医疗工作30余年，其治疗咳嗽，处方用药灵活多变，且疗效显著，并著有《痰证论》一书。笔者有幸侍诊于侧，今将跟师所得，述诸如下，并附验案二则，以飨同道。
       外感咳嗽：风邪犯肺，木击金鸣
       观之外感咳嗽，感风者居多。因风为百病之长，风邪常携他邪而侵袭人体的阳位。而肺为“娇脏”，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，故感受外邪时，肺首当其冲。风者属木，内应于肝。感受外邪时，一方面，风邪直接犯肺，击金而鸣；另一方面，外邪闭肺，肺失宣肃，而不能制肝，导致肝木相对过亢，亦可击金而鸣。故外感咳嗽的病机是风邪犯肺，木击金鸣。治宜调理肝肺，佐以透邪，以复金木之常。
       内伤咳嗽：痰浊渍肺，引风击金
       观之内伤咳嗽，《素问·咳论》指出五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。说明肺胃两脏的病变是导致内伤咳嗽的最主要原因。《灵枢·经脉》篇亦云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”可见肺之经脉与胃直接相连，胃中之邪容易犯肺。若脾胃受伤，水津失运，停聚于胃则为痰为饮；或嗜食肥甘厚味，胃中痰浊酿生。然腑者，泻而不藏，故胃宜降则安。痰浊之邪宜降致大肠，排出体外，方无留寇之虞。然痰浊一般很难速去，常随升发之肝气，或借助火性炎上之力，上渍于肺，使肺之宣肃失常，咳嗽由生；或痰浊郁肺，久则化热，易招外风来袭而作咳嗽。治宜调理肝肺，或兼以化痰，透邪，扶正，或三者兼顾，当视其邪正盛衰而调之。
       如上所述，“木击金鸣”的病机贯穿咳嗽的始终。不管外感咳嗽还是内伤咳嗽，均是由于肝肺之间的平衡关系失调所致。
       病案举例
       案1 史某，男，2.5岁。2009年8月14日初诊。咳嗽三天，鼻塞流涕，发热，体温37.5℃。舌淡红，中苔腻，脉滑数。张德英诊为痰火内蕴，风寒外束证。有外邪者当先以祛外邪为主，后治痰火。处方：前胡10克，黄芩10克，炒麦芽10克，薄荷5克，藿香8克，佩兰2克，桑叶5克，秦皮8克，冬瓜皮6克，桔梗15克，蝉衣8克，苏子10克。7剂，水煎服，日服1剂。服至第4剂后，患儿全身起红疹，热退，咳止。第5剂药后疹逐渐退去。二诊时见邪气已从皮毛而解，故去薄荷、佩兰、蝉衣、前胡，加浙贝母10克，清半夏8克，瓜蒌15克，败酱草8克，焦神曲10克，化痰清热，以治其本。再调理1周，病愈。
       按：此案的重点在于药后起疹。张德英认为此乃药力助正气鼓邪外出从体表而解故，并非过敏。张德英善用皮类药、叶类药等轻清之品透邪，诸如冬瓜皮、秦皮、蝉衣、藿香、薄荷等药，使邪气从表而解。火大易招风，二诊外邪已解，则去透邪之药，改化痰清热之品以治其本。
       案2 曹某，女，29岁。2009年9月2日初诊。咳嗽三个月，白天甚，已见喘，服止咳西药后头晕。伴黏痰，易生气，舌红苔黄腻，左脉滑、寸弱，右脉弦。右脉以滑为常，今见弦，木疏风痰故也。张德英诊为肺虚，风痰阻肺，引木来疏，而咳嗽乃作。治以调理肝肺兼化痰，方用山药15克，党参10克，瓜蒌20克，苏子10克，麻黄8克，茵陈12克，苏叶8克，藿香8克，前胡10克，杏仁10克，紫菀10克，款冬花10克，白果8克，桔梗15克，甘草8克。7剂，水煎服，日服1剂。二诊即咳喘大减，腰凉，屡感冒，尺脉见弱。此乃久咳及肾，故去麻黄、茵陈之升散，甘草之滋腻，加白芍15克，沙参12克，百部10克，取金水相生之意。再调理1周，病愈。
       按：此案重点在于喘，乃为咳久伤肺，久之则母病及子，肺病伤肾，因而肾虚作喘。故咳嗽当及早治疗，明确病机转化，视其邪正盛衰而调之，以免因咳致喘而使疾病难愈。