从血瘀探讨肺间质纤维化的病机

       肺间质纤维化是呼吸系统常见病，包括特发性和继发性两种类型。该病一旦形成，则难以逆转，只能通过积极治疗延缓其进展。多数病人病情反复发作，逐渐加重，最终出现呼吸功能衰竭而死亡。
       肺间质纤维化是呼吸系统常见病，包括特发性和继发性两种类型。该病一旦形成，则难以逆转，只能通过积极治疗延缓其进展。多数病人病情反复发作，逐渐加重，最终出现呼吸功能衰竭而死亡。对于该病缠绵难愈的特点和预后不佳的结局，笔者认为本病发生过程中一个重要的机制就是有血瘀的参与。
       血瘀的概念
       瘀，亦作淤，是瘀血的简称，本义指血积不行，是中医理论中的内在病理产物。对于瘀，《说文解字》释：“瘀，积血也。”《辞海》谓：“瘀，积血。即瘀血。指体内血液滞于一定处所。”淤，本指水中沉淀的泥沙，但又有“滞塞，不流通”的含义。《辞源》说：“淤，积血之病也。”一般而论，凡离开经脉之血不能及时消散和瘀滞于某一处，或血流不畅，运行受阻，郁积于经脉或器官之内呈凝滞状态，都叫血瘀。
       血瘀的来源
       血瘀的来源主要有两方面，一方面是跌仆闪挫等外伤因素损伤人体筋脉脏腑，直接导致经脉受损，血不循经，溢于脉外而为瘀血；另一方面是在内伤因素作用下导致人体脏腑功能失调之后所产生的病理产物。后者往往在本病的发病中有着更加重要的作用。详细而言，血瘀主要来源于以下几个方面。
       1、脾失健运，痰湿内生
       脾胃乃后天之本，气血生化之源，又主统血。气血又是脏腑功能正常运作的物质基础。人一身之气血从根本上说借胃受纳腐熟、脾运化升清之正常功能而源源生化。因此当脾胃功能失调时，就会影响气血的生成、运行和布散，从而出现一系列的病理表现。例如患者平素嗜食膏粱厚味、醇酒肥甘及辛辣腥腻之品，影响脾胃功能，不归正化，则谷反为滞水反为湿，酿生痰浊水湿。脾胃健运失司，日久清阳不升浊阴不降，水谷精微失于输布，停留中焦，滋生湿浊。湿浊每每影响气机升降，导致气化和推动能力下降。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，产生瘀血。此外脾脏阳气虚弱，无力统血，则血溢脉外直接为瘀。瘀血一旦产生，往往与痰湿胶结共同为害，痰瘀壅滞，阻塞气道则患者出现咳嗽咯痰、胸闷喘息、面色晦暗、口唇紫绀。
       2、肝失疏泄，气机不利
       肝为刚脏，职司疏泄，又能藏血。既条达气机，又疏泄情志，同时还能疏泄津液、胆汁和气血的正常分布，若疏泄失职，则百病即生。患者平素情志不遂，忧思气结，或郁怒伤肝，导致肝失疏泄，气机郁滞，郁滞日久，会出现不同的转变。一种转变是由气滞导致血液推动运行的能力下降从而产生血瘀；另一种转变是气郁日久化火，火热煎熬血液为瘀或迫血妄行、血溢脉外为瘀。肝不藏血则血失所藏则易于瘀滞血脉而成为瘀血。瘀血为有形之品，可加重气机阻滞，从而导致疾病循环加重。
       3、心气不足，推动无力
       心藏神，主血脉。血液的正常运行首先依赖心气的推动作用。若患者禀赋不足，素质虚弱，或年迈体虚，久病伤正，导致心气不足，鼓动血脉无力，血液运行不畅，则出现血脉瘀滞。瘀血既已形成，反过来又可影响气机宣畅，导致阴津阳气难以布达，肺失温润，进一步加重病情。临床上，本病许多患者无论症状体征，还是实验室检查方面均有瘀血表现，例如颜面晦暗、唇甲紫绀、红细胞增多、血液黏稠度增加等，晚期甚至影响到右心功能导致右心功能不全时，则出现体循环淤血等明显的中医瘀血征象。
       4、肺气不利，病及于血
       肺主气，司呼吸，朝百脉而主治节，肺脏自病或他脏久病累及于肺均可导致肺气不足。宗气贯心肺而行呼吸，心脉上通于肺，心肺两脏密切关联。肺气虚则不能治理调节心血的运行，导致“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，推动血脉无力则血行滞涩，出现心动悸，脉结代，唇舌甲床紫绀，颈脉动甚等气虚血瘀之象。
       5、五脏亏损，气血不复，久病入络
       患者内伤七情、饮食、劳倦，病势壅盛，病久必耗伤正气，导致五脏亏损，气血不足，络脉空虚，病邪乘虚侵袭络脉。叶天士言“经主气，络主血”、“初为气结在经，久则血伤入络”，提出久病入络理论学说。依叶氏所言推理，久病入络之后必会导致血行瘀滞，故而瘀血产生。
       血瘀的表现
       1、显性表现
       本病以慢性咳嗽、时有咳痰、进行性气急为主要临床表现。疾病各期均存在着不同程度的瘀血见证，轻则舌质暗红，舌下络脉迂曲，重者唇甲紫绀，面色晦暗，胸闷，胸痛，颈脉动甚等。
       2、隐性指标
       现代研究发现，本病患者有不同程度的血黏度增高、血浆血栓素B2升高、毛细血管数量减少等无形之瘀的表现。其次内皮素-1在本病形成中也有促进作用，它是迄今所知最强的血管收缩剂，能促进有丝分裂。致纤维化因子TGF-β、PDGF均能促进ET-1的合成及释放，并协同刺激纤维细胞增殖导致肺纤维化。内皮素-1在肺纤维化形成过程中明显升高，且随着病情的加重其值也增大。此外，本病患者晚期多有低氧血症，缺氧可引起肺毛细血管充血、瘀血，内皮细胞肿胀、基底膜增厚，中性粒细胞滞留、血小板聚集，微循环发生障碍，致肺血流阻力增加，从而促使高黏血症发生和发展。
       血瘀的特点
       1、起病缓慢，病情隐匿
       本病具有慢性经过、反复发作、逐渐加重的病程特点，其症状表现也由初期轻浅的咳嗽、咳痰，进而出现进行性呼吸困难，后期出现紫绀、浮肿等重症。从中医角度而言，瘀血的产生多由于久病体虚，脏腑功能失调不复而致，且瘀血为害，并非初期即可彰显，一旦有可寻可察之外证，则往往病属晚期。
       2、病性复杂，兼夹他邪
       前文瘀的来源中，详细论述了多种脏腑功能失调导致瘀血的生成。实际上脏腑功能失调不单单只生成瘀血，痰浊、水湿、火热、毒邪、气滞均可产生，而且外感温热毒邪也可煎熬血液为瘀。瘀血既生，则随患者体质发生热化或者寒化，且往往与痰浊、水湿、火热、毒邪、气滞相互胶结，致使疾病出现寒热错杂、虚实并见，难以治疗。
       3、瘀分显隐，共同致病
       前文瘀的表现中，详细论述了瘀的显性表现和隐形指标。不论是显性表现还是隐性指标，都是病理表现，都会引起肺宣发肃降功能失司，出现多种症状。隐性指标是借助于现代研究的成果所发现的，这是可喜的一点，我们完全可以应用于中医学并指导临床治疗。例如针对隐性指标可以提前应用活血化瘀中药。研究表明活血化瘀中药可改善血液流变学和动力学、抗血栓形成、改善微循环、抑制组织异常增生，可从多环节抑制炎症反应、抑制组织异常增生，改善肺组织的供血等从而防治肺间质纤维化。
       4、为害严重，伤人形质
       本病呈慢性过程且逐渐加重，致病因素多，病变涉及脏腑多，病性复杂，易于兼夹痰湿、热毒、气滞等邪气或病理产物，产生虚实夹杂、寒热并见的复杂证候，因此临床中难取速效，缠绵难愈。验之于临床，多数患者逐渐出现进行性的呼吸功能下降，后期影像学上出现典型的蜂窝肺，此时患者呼吸功能严重受损，肺主气司呼吸功能严重失司，痰浊、水湿、毒瘀胶结，由一脏连及五脏俱损，阴阳两虚，形体消瘦或浮肿、严重喘憋，甚至出血、痉厥、神昏，终至阴阳离决而死。