清骨散治术后发热(下)

       □ 刘艳平 陕西中医学院附属医院
       案2 王某,男,19岁。因“车祸致胸腹部疼痛5小时”于2010年6月5日由外院转入。诊断为:失血性休克;胸、腹部闭合性损伤(肝脾破裂);全身多发骨折。急诊在全麻下行剖腹探查脾切除+左肝外侧叶切除+胃修补术。术后第8天病人逐渐出现夜热早凉,烦躁不安,体温多波动在37.5℃~38.5℃,血常规:WBC:32.85×109/L,NEUT:93%。抗生素调整为泰能、莫西沙星静滴。3天后,仍发热,体温仍波动在37.5℃~38.5℃,同时伴有嗜睡,血常规:WBC:27.7×109/L,NEUT:92%;电解质:钠122.2mmol/L,Cl86.5mmol/L;肾功:BUN:10.93mmol/L。其间因病人腹胀曾采用通里攻下,新斯的明1mg双侧足三里封闭,效果不佳,口腔黏膜出现霉菌斑,考虑为隐性感染。会诊见:青年男性,形体消瘦,两颧潮红,呈嗜睡状,但呼之能应,口渴欲饮,盗汗较重,发热,夜热早凉,咳嗽,痰多,色黄,腹胀,肠鸣音减弱,大便3日未解。舌质红,苔少,脉弦细数。辨证为阴虚发热,痰瘀互阻,腑气不通。方用清骨散加减,处方:银柴胡12克,地骨皮10克,青蒿12克,鳖甲10克,当归10克,丹皮12克,陈皮10克,枳壳10克,桔梗10克,半夏10克,茯苓10克,杏仁10克,沙参12克,生地30克,知母10克,黄芪12克,鱼腥草30克,葛根10克,酒大黄6克(后下)。2剂,水煎500ml,分两次,每次250ml温服。服药5小时后排出黑色稀糊状约1500ml,查粪便隐血阴性。1小时后又排便1次,色质同前,量约500ml。翌日患者神志清,精神差,可坐于床上,要求进食。身热已退,盗汗减少,小便正常,复查血常规WBC:13.8×109/L。
       二诊:患者神志清,精神可,欲下床活动,四肢乏力,站立困难。此为大病初愈气虚之象,将上方黄芪加至15克,再进5剂。
       三诊:复查血常规WBC:6.56×109/L,NEUT:66.9﹪。自述进食后腹胀,纳差,已于4日前下地活动,现已能自己行走活动自如,但仍有困倦乏力。查体见:神志清,精神可,眼周及耳后瘀斑,舌质淡,苔白,脉细,二便正常。方用四君子合桃红四物汤加减治疗一周,体温正常,精神转佳,食纳及二便正常,查血常规各项指标正常,于7月2号出院。
       按:患者重度复合性创伤、肝脾破裂、腹腔大量出血,加之创伤性湿肺和颅脑损伤,长期应用脱水剂、抗生素、通里攻下药等治疗,致菌群失调,虽经输血、输液,但血虚阴亏之证难以扭转,致使阴虚火旺,故用清骨散为主治疗。又患者咳嗽、吐痰,故笔者老师李引刚加用陈皮半夏茯苓鱼腥草,取二陈汤化痰清热。患者腹胀明显,大便3日未解,肺与大肠相表里,宣肺以通便,故用桔梗、杏仁宣肺化痰通便,一则助二陈汤化痰止咳,二则助大黄、生地通腹泄热。